基本公共卫生服务项目培训课件慢性病部分PPT资料.ppt
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注意保护居民隐私。
服务内容,
(一)居民健康档案的内容:
1、个人基本信息(包括个人基础信息和基本健康信息)2、健康体检记录(包括健康检查、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等)3、相关服务记录(包括重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录)
(二)居民健康档案的建立:
建立档案,填写记录,发放信息卡入户调查、疾病筛查、健康体检,填写相应记录装档统一存放(三)居民健康档案的使用:
更新、补充,城乡居民健康档案的基本要求,真实性通过调查,如实记录,真实反映科学性按照医学科学的通用规范进行记录完整性各种资料必须齐全(个人基本信息和健康状况的发展变化情况及各项服务记录);
每项记录的内容必须完整。
规范化建档率要达到65%以上。
连续性随访管理表等的积累,有连续性可用性档案应该是“活”的,使用率达到85%以上,服务流程
(一):
确定建档对象,服务流程
(二):
档案管理,服务要求,
(一)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
(二)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。
健康档案应及时更新,保持资料的连续性。
(三)统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
除居民健康档案封面应填写完整的17位编码外,其他需要填写居民健康档案编号时,只需填写后8位数字。
城乡居民健康档案编码要求,应使用17位编码制,且号码唯一:
第一段为6位数字:
表示县及县以上的行政区划,统一使用中华人民行政区划共和国代码第二段为3位数字:
表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准县以下行政区划代码规则编制第三段为3位数字:
表示村(民)委员会等,具体划分为:
001099表示居委会,101199表示村委会,901999表示其他组织第四段为5位数字:
表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
居民健康档案的考核指标,1、健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民数100%2、电子健康档案建档率建档电子健康档案人数/辖区内常住居民数100%3、健康档案合格率抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%填写合格的标准包括没有空项、漏项及逻辑错误且填写内容符合规范要求。
4、健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
提供免费血压测量服务,并登记存档对35岁以上居民门诊测血压,对血压异常者应登记造册并实施干预。
对高血压患者实施规范化管理:
每年至少面对面随访4次,进行分类干预。
有转诊指征及时转诊。
告知患者每年至少进行1次全面健康检查。
及时更新患者健康档案。
规范管理率不低于60%,以后每年递增。
(二)高血压患者管理,高血压患者管理,根据高血压患者健康管理服务规范,对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理,1、高血压患者发现。
2、管理:
至少4次面对面随访(询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导)。
3、健康检查:
包括血压、体重、随机血糖(指血),一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
(有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
)4、信息记录:
填写体检表和随访表,一旦确诊就要建立高血压档案并填写随访表。
(一)高血压筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民,在其每次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
每年的首次就诊时应测量双臂血压,若两臂血压相差20mmHg以上,怀疑有周围血管疾病,若不超过20mmHg,嘱咐居民今后测量以测定较高一侧上臂血压为准。
2.对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
血压测量时注意事项,测血压前,核准血压计水银柱是否在零点,有无漏气现象等。
在测压前,被测者应安静休息10分钟以上,并精神放松,不吸烟,不饮酒、茶、咖啡等饮料。
初诊测量血压时,应测量双侧上肢血压,中间应相隔2分钟以上,取2次读数的平均值记录。
汞柱式血压计在读数时必须以水银柱液面的顶端最接近的上访刻度为准,如水银面在两个刻度之间,读数应取上值,且尾数只能为偶数。
高血压患者在血压超过180mmHg时,也应测量双侧血压。
高危人群的识别,具有下列一项及以上危险因素者,视为高危人群:
(1)血压高值(收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg);
(2)超重(BMI2427.9kg/m2)或肥胖(BMI28kg/m2),和(或)腹型肥胖:
腰围男性90cm(2.7尺),女性85cm(2.6尺);
(3)高血压家族史(一、二级亲属);
(4)长期过量饮酒每日饮白酒100m1(2两)且每周饮酒4次;
(5)男性55岁,更年期后的女性;
(6)长期膳食高盐(食盐量10克/日)。
高血压患者随访,适用对象:
已接受健康管理的原发性高血压患者。
目的:
对患者进行随访,提高患者对治疗的依从性,及时发现患者的异常,实现对高血压患者的管理与控制的过程。
高血压患者随访流程图,随访内容,
(一)对原发性高血压患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg;
意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
血压水平分组,注:
若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准。
随访内容,2.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4.询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
随访分类,控制满意:
收缩压140mmHg且舒张压90mmHg,无其他异常。
患者病情稳定,血压控制满意,无药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现。
控制不满意:
180mmHg收缩压140mmHg和/或110mmHg舒张压90mmHg,无其他异常。
血压控制不满意,但患者没有出现药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现。
出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异常。
这类应归属于控制不满意。
随访内容,6.对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
行为和心理干预,帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食,注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力,针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。
高血压的防治,高血压的非药物治疗:
对所有的高血压患者,首先要提供非药物治疗建议和指导,包括强调合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心理状态。
高血压的药物治疗:
国家基本药物制度规定,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。
目前常用的降压药物主要有5类:
钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿药、受体阻滞剂。
特殊人群高血压的处理,老年高血压65岁以上的老年高血压患者,降压治疗的目标是150/90mmHg以下即可,如果耐受良好,可以将血压降至140/90以下。
利尿剂和钙拮抗剂。
糖尿病高血压血压控制在130/80mmHg以下。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)高血压合并冠心病首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂。
高血压合并心力衰竭脑血管病肾脏损害妊娠高血压,考核指标,
(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。
(50%以上)注:
辖区高血压患病总人数估算:
辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期高血压患病率指标)。
(二)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。
(70%以上)(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。
(50%以上),(三)2型糖尿病患者管理,1、2型糖尿病患者发现及建档管理。
2、随访:
询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
包括血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。
4、信息记录。
根据2型糖尿病患者健康管理服务规范,对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理,2型糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务对象,服务内容,一、型糖尿病筛查,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导。
糖尿病患者服务流程图,服务内容,二、对确诊的2型糖尿病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状,如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;
收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg;
有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;
持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟);
体温超过39度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
服务内容,2.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
糖尿病防治技术,糖尿病的非药物治疗膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟保持良好的心理状态,糖尿病患者食物选择参考,运动类型,糖尿病防治技术,糖尿病的药物治疗目前,糖尿病还是一种不可根