国医讲堂第四讲 王琦教授皮肤病治疗经验传授关于治疗银屑病医案的探讨Word文件下载.docx

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大家通过医案讨论，开拓了临证诊疗的思路，领悟了用药的心法，对临床疑难病证的理解也更加深刻，使我们更好地认识和接近了临床：

其中，我想这首先得益于《中医药通报》杂志给咱们提供了这样一个难得的机会，一方面促使咱们定期地进行学习和交流，一方面把咱们的思想传播出去，使中医学人互相学习，共同提高。

当然，这也离不开大家的积极参与，大家或以讲堂形式，或门诊交流，或以QQ群聊等对病案进行了讨论和总结，已经取得非常不错的效果。

希望大家继续努力，坚持做好每一期的医案探讨。

今天我们要讨论的是银屑病临床诊疗的医案。

银屑病是临床常见的一种慢性皮肤病，以皮肤浸润性红斑上覆盖多层银白色鳞屑，有薄膜现象及点状出血为皮损特点：

本病容易反复发作，病程长，不易治愈，累及人群较广，对患者造成的生活影响很大，是公认的疑难病。

其发病机理尚未完全明确，目前认为与遗传、感染、代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素及免疫紊乱等有关。

在治疗上，西医常用激素控制类药物治疗，药效明显迅速，但是易复发，且复发后加重病情，长期使用可导致皮质功能亢进等不良后果：

作为临证疑难病之我认为银肩病的治疗急需解决的疑点和难点问题，就是如何彻底治愈、防止复发。

中医药在防治银屑病中有其独特的优势，并积累了丰富的经验。

下面请郑燕飞同学（王琦老师2011级博士研究生）介绍一下我在临床中的一则治疗银屑病的医案，大家通过医案展开，发表自己的想法，共同探讨银屑病的诊疗思路。

2病案介绍

郑燕飞：

下面由我来向大家介绍一下王老师门诊中治疗的一则银屑病医案。

这位患者从初诊到末次来诊我都一直密切关注。

她的皮肤从初次来时满背鲜红脱屑直至现在皮肤近乎光滑，我们都一点一滴看在眼里，这再一次让我们感受到了中医药的神奇和伟大，让我们再次领略到了王老师高超的临床技术。

2.1验案举例患者吴某，女,60岁。

20]1年7月6日初诊：

素罹甲亢、过敏之疾，周身红疹水泡，瘙痒不适，禀赋血热湿毒内伏明诏。

六年前予西药疗过敏之疾，诱血中风热湿毒，透出肌肤，致遍身癣痒难忍，皮损焮红，局部增厚粗糙,诊为银屑病。

火升不寐，舌淡红暗苔薄黄，脉弦数。

此素体血热内伏，营血暗耗生风，湿毒蕴结，逼于肌肤，治宜清热利湿、凉血解毒、祛风调体，予自拟牛角银屑汤，方含《备急千金要方》犀角地黄汤、青黛、草河车、土茯苓、生石膏、制首乌等品，清解透达而不伤阴，专为此病而设，加减与之，以观进退：

处方：

紫草10g，乌梅20g,蝉衣l0g,黄连I0g,连翘30g,丹皮l0g,土茯苓20g,制首乌30g,金银花20g,生石膏30以先煎），白茅根30g,草河车20g,青黛l0g（布包）。

30剂，水煎服。

2011年8月10曰二诊：

上肢、后背、下肢皮损脱屑增厚较前减轻，皮损色红赤、瘙痒略减，舌脉同上血热内伏，营卫尚不能流通，增清解和营通络之剂。

上方加徐长卿20g,银花藤20g,首乌藤30g,全蝎3g（布包）。

30剂，水煎服2011年9月]4日三诊：

皮色红赤、瘙痒渐少,皮损明显减轻，舌脉同上。

蕴毒湿热留恋，营卫郁滞，循序失常，一时未易清澈。

再拟清热化湿，活血祛风通络：

紫草10g,乌梅20g,蝉衣10g,皂角刺30g,忍冬滕30g,白茅根30g,青黛10g（布包），草河车20g,徐长卿20g,炮山甲6g,制首乌30g，马齿苋30g,白鲜皮20g。

2011年10月12日四诊：

皮肤瘙痒减轻，皮损渐略减。

舌淡苔黄，脉弦。

湿热毒邪有疏通之机，仍虑阴液有受伤之象，有一份阴液便有一份生机，病情夹杂，难许速效,姑拟养阴清温，以制其焰。

制首乌30s,野生灵芝10g,乌梅20g,蝉衣10g,青黛l0g（布包），草河车15g,白茅根30g,徐长卿20g,马齿苋30g,白鲜皮20g,龙胆草l0g,干地黄20g,土茯苳20g,炮山甲6g（分冲）。

2011年11月23日五诊：

皮肤瘙痒减，红疹渐消，皮损进一步减轻连投清热凉血，活血利湿解毒之品，已见效机，仍有血中余焰未清，宗《千金方》犀角地黄汤之意，予水牛角易犀角，清热凉血，直折其火。

制首乌30g,野生灵芝10g,乌梅20g，蝉衣10g，青黛lOg（布包），草河车15g,白茅根30g,徐长卿20g,马齿苋30g,白鲜皮20g,龙胆草l0g,干地黄20g,土茯苓20g,炮山甲6g（分冲），苦参15g,鱼腥草20g,丹皮l0g,水牛角30g（先煎）。

2012年1月11日六诊：

罹患银屑病六年，素禀血热内伏，湿毒浸淫，郁遏肌肤,前投清热凉血，利湿解毒，活血通络，佐以养阴之剂，自服药半年以来①皮损面积缩小50%,部分面积已转正常30%;

②皮损“红艳”如火灼，现红色已褪；

③瘙痒疼痛，瘙痒已减其七。

治已得当，渐入坦途，投清解之剂，尚觉合度。

仍守原意出入。

紫草10g,乌梅15g,蝉衣l0g,忍冬藤30g,青黛10g（布包），白茅根30g,草河车10g,徐长卿15g,苦参15g,龙胆草6g,炮山甲扣，水牛角30g（先煎），干地黄20g,土茯苓20g,丹皮10g。

30剂,水煎服.2012年3月7日七诊：

皮损已去七八，根脚渐平，肤色掀红亦少。

恐有余毒蕴湿未楚，继守前法缓图。

上方去忍冬藤，改青黛12g（布包），加白蒺藜20g,白鲜皮30g。

30剂，水煎服，2012年5月2日八诊：

近一月来全身皮损部位几近平复，皮肤红疹、瘙痒未见，惟虑该恙易从七情中来，务须恬淡虚无，心旷神怡，胜乞灵于药石。

制首乌30g,野生赤芝10g,乌梅20g,蝉衣10g,青黛3g（分冲）草河车15g,白茅根30g,龙胆草6g,水牛角20g（先煎），徐长卿30g,干地黄15g,豨莶草20g。

2012年7月4日患者告知其全身皮损完全修复，皮肤光滑完好。

2.2银屑病和神经性皮炎的鉴别郑燕飞：

为什么要对银屑病和神经性皮炎进行比较呢？

我前几天在整理这个病例的时候，突然接到张惠敏师姐（讲师，主治医师，医学博士，王琦老师2001级硕士研究生）的电话，她跟我说：

“燕飞啊，我看大家经常把银屑病、炎和牛皮癣混淆起来，其实他们之间并不一样，是有区别的。

中医、西医均有‘牛皮癣’称谓，但二者名同实异，不能混为一谈。

中医的牛皮癣，相当于西医的神经性皮炎；

西医所称的牛皮癣，又称为银屑病，相当于中医的‘松皮癣’。

二者在治疗上是不同的，应予鉴别·

·

”确实，我们经常把银屑病与神经性皮炎都称为“牛皮癣”其实，—者是不同的：

银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病。

其特点为皮肤出现红斑，搔刮后有银白色鳞屑，层层脱落，露出半透明薄膜，刮下薄膜有点状出血本病病程漫长，具有复发倾向，以青壮年多见，可发于全身皮肤和黏膜，有的泛发全身，有的局限于某一特殊部位，可对称分布自觉症状可有不同程度的瘙痒，少数全身泛发的急性期患者可有发热及全身不适等症状。

西医临床将银屑病分为寻常型、红皮型、脓疱型和关节炎型四种，以寻常型多见。

而神经性皮炎，又称慢性单纯性苔藓，是一种常见的皮肤神经功能障碍性皮肤病，以阵发性皮肤瘙痒和皮肤苔藓化为特征。

其特点是颈、肘、膝及骶尾等部出现红斑、丘疹，融合成片，表面粗糙，纹理加深，对称分布，剧烈瘙痒，成年人多见。

具体的区别：

①神经性皮炎的鳞屑细薄，银屑病的鳞屑厚大。

②神经性皮炎的皮损表面带有光泽，皮脊高、皮纹深，相互交错呈菱形或多角形；

银屑病的皮损没有这特点，而是当将鳞屑剥离后以出现薄膜现象和点状出血点为特点：

③神经性皮炎的好发部位是颈项部，其次是肘、腰、骶、眼睑、阴部、小腿、前臂等：

银肩病的好发部位是头皮、四肢、躯干。

④神经性皮炎很少有单纯局限于头皮者，银肩病很少有单纯局限于眼睑者。

⑤神经性皮炎的皮损呈淡褐色或淡红色，银屑病的皮损只有进入静止期以后才可转为淡红色、淡褐色，皮损初起时多为鲜红色。

⑥神经性皮炎的皮损大多数是夏季严重冬季轻;

银屑病的皮损大多数是冬季严重夏季轻。

2.3银屑病与过敏体质银屑病病因复杂，病程迁延，极易复发，其发病以及复发、加重具有遗传、性别、年龄、地域、季节、外感诱因等明显的体质学特点，这些易感因素提示银屑病患者具有易感体质有学者对585例寻常型银屑病患者年发病次数与体质的关系进行了研究，发现每年发病次数为2次及以上的寻常型银屑病患者的中医体质频数的百分比特禀质最高，为86.2%,说明银屑病的发病与特禀质相关性最大。

体质决定发病与否，将调理过敏体质作为切入点防治银屑病，能有效降低银屑病的复发率。

此前，银屑病的中医研究多以辨证论治为主，辨证有血热型、血虚型、血燥型、血瘀型、湿热型等，其证候的研究众说纷纭，但此病一旦形成，多只能从症状上缓解、控制，很难治愈。

王琦老师自从上世纪70年代开始进行中医体质学研究，提出“体质可分’、“体质可调’、“体病相关”等科学论点，创建以辨体论治为中心的“辨体-辨病-辨证”诊疗模式，拓展了临床思维，丰富了诊疗体系。

中医体质学蕴含着丰富的预防医学思想和内容，干预偏颇体质是中医“治未病”的体现。

偏颇体质是疾病发生的内在基础，在证候消失或疾病痊愈之后，只有使患者的偏颇体质得到纠正，消除病证发生的基础，增强对致病因子的抵抗力，才能做到防止疾病的复发。

银屑病的发病与特禀质具有相关性，因此，调理和改变患者的特禀体质状态，使机体对外界因素刺激的适应性逐渐增强，才能从根本上治愈银屑病，防止复发.本案患者有过敏性鼻炎、过敏性哮喘等过敏性疾病史，且有确定的过敏原，可以判定该患者为特禀质。

因此，从调体入手可以从根本上解决该患者的疾病。

3王琦教授提问

请大家看后思考几个问题:

①该患者病程的演变和处方的变化如何？

②临床诊疗思路如何？

辨体-辨病-辨证、主病主方理念如何体现？

⑶具体用方和用药的特色如何？

请大家畅所欲言，自由发挥。

4现场讨论

4.1关于临床诊疗特色的探讨李英帅（讲师，医学博士，王琦老师2006级博士研究生）：

我认为王老师临床最大的诊疗特色是应用“辨体-辨病-辨证”诊疗模式治疗疑难杂病。

对于本病的治疗，主要体现在以下几个方面：

先辨病。

王老师一直倡导的是先辨病,反对脱离病而谈证故对于皮肤病人，根据其皮损形态特征、伴随症状诊断所患疾病，以制定治疗的大方向古代文献中，对银屑病的治疗原则不外清热、祛风、利湿、杀虫，如《明医指掌》云：

“癖亦有五.风癖、顽瘤、湿癖、马癣、牛皮癣之别……治之之法，不过清热驱湿，疏风散郁，凉血杀虫之剂，治之不效。

”《疡医大全》记载：

“陈实功曰：

癣乃风热湿虫四者而成。

风宜散，热宜清，湿宜渗，虫宜杀，总由血燥风毒克于脾肺二经耳（《医学正宗》）”《彤园医书》曰：

有六种……郁久:

风盛则化为虫，是以瘙痒无休也。

总以杀虫、渗湿、消毒之药，从外治之……亦有脾肺风湿过盛，而兼肿痛者，内服……”。

现代治疗银屑病多分型论治，以血热、血燥、血瘀、湿热分型