北京安贞心脏移植手册Word文档下载推荐.docx

北京安贞心脏移植手册Word文档下载推荐.docx

《北京安贞心脏移植手册Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京安贞心脏移植手册Word文档下载推荐.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2、心脏移植手术术式

1）经典法

2）双腔静脉法

第三部分心脏移植术后常规

1、术后早期的监测

2、术后早期药物治疗

3、术后早期主要并发症及处理

1）右心功能不全

2）高血糖

3）肾功能不全和肾衰

4）急性排斥反应

5）感染

6）深部真菌感染

4、免疫抑制方案

5、术后随访项目

第四部分心脏移植常用药及副作用

第五部分附录

1、围术期处理表格

2、强的松用量

3、CsA血药浓度

4、IMEG测量方法

术前检查

（一）实验室检查

　　1、血液学与凝血机制有关检查：

全血细胞计数与分类，血小板与网织红细胞计数，PT与纤维蛋白原，BT+CT，PT+APTT。

　　2、生化检查：

血生化全套检查，血糖异常者加查糖化血红蛋白及糖耐量试验。

　　3、大小便常规与大便OB试验。

　　4、细菌学检查：

咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细胞学与细菌学检查，有结核病史者应做PPD试验，ASO及ESR。

　　5、病毒血清学检查：

乙肝两对半，甲肝、丙肝病毒抗体，HIV抗体，梅毒血清抗体，CMV抗体，疱疹病毒抗体，Epstein-Barr病毒抗体，柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。

　　6、免疫学配型检查：

ABO血型测定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗体测定，群体淋巴细胞毒抗体试验。

（二）器械检查

1、全腹B型超声检查

2、疑似溃疡病者作胃镜检查。

3、胸部X线片，了解肺部、心脏及血管情况。

4、12导联心电图

5、超声心动图检查了解心功能、心脏结构及肺动脉压力等。

6、对于UCG肺动脉压大于60mmHg的患者考虑行右心导管检查了解全肺阻力。

7、肺功能测定（年龄>

50岁者），并做憋气试验。

8、生化肾功能异常者应行肾灌注显像了解肾功能。

受体手术适应症及禁忌症

（一）适应症

1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命<

1年。

2、其他脏器（肝、肾、肺等）无不可逆性损伤。

3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。

4、适合心脏移植的常见病症：

①晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病，以及慢性克山病等；

②无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病；

③无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；

④无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者；

⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；

⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。

（二）禁忌症

　　1、绝对禁忌症

（1）全身有活动性感染病灶。

（2）近期患心脏外恶性肿瘤。

　　（3）肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。

　　（4）严重全身性疾患（如全身结缔组织病等），生存时间有限。

　　（5）供受者之间ABO血型不一致。

　（6）经完善的内科治疗后，测肺动脉平均压>

8.0Kpa（60mmHg），肺血管阻力（PVR）>

8Wood单位。

　　（7）血清HIV阳性者。

　　（8）不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。

　　（9）精神病及心理不健康者。

　　（10）近期有严重肺梗塞史。

　　2、相对禁忌症

（1）年龄>

65年者。

（2）陈旧性肺梗死。

　　（3）合并糖尿病。

　　（4）脑血管及外周血管病变。

　　（5）慢性肝炎。

　（6）消化性溃疡病、憩室炎。

　　（7）活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。

　　（8）心脏恶液质（如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等）。

受体移植前的维持治疗

1、强心、利尿、扩血管：

强心治疗以口服为主，必要时可加用静脉用药，以地高辛、多巴胺、肾上腺素为常用。

利尿时应记录每日的出入量，口服效果差可应用静脉利尿剂，亦可与白蛋白合用。

扩血管治疗以ACEI类、钙离子拮抗剂口服为首选，效果差加用硝普钠、瑞吉丁静脉用药。

2、抗心律失常治疗：

药物可选用可达龙、心得安、利多卡因、心律平，当药物系统治疗效果不明显时，可植入临时心内膜起搏器。

3、必要时可考虑应用主动脉球囊反搏（IABP）、人工心室机械辅助装置（ECMO）、或人工心脏等，防治严重的心源性休克，作为过渡至获得供心进行移植手术。

4、注意除心脏外机体各大脏器的功能保护，尤其是肝肾功能如有异常应积极对症处理。

5、条件允许情况下鼓励患者正常饮食，多下地活动，不宜长久卧床，慎防感冒。

6、对于术前的介入管路，应严格无菌操作及换药，避免感染，必要时加用抗菌素。

7、避免术前输血。

8、术前应做受体心理素质粗略评估及全面的心理护理，同时做好家属的思想工作，使其配合围术期及远期的治疗。

9、无菌隔离室准备。

供体准备

（一）组织配型

1、ABO血型相容性试验。

2、淋巴细胞毒抗体试验PRA>

10％者为阳性。

3、淋巴细胞交叉配合试验如受体PRA<

10%可不做供受体间淋巴细胞交叉配合试验，如受体PRA>

10%则必须加做此试验。

4、HLA配型特别是HLA-A、-B与DR配型最为重要。

（二）供体的选择

1、供体年龄　一般认为男性应小于40岁，女性小于45岁。

2、供心大小　一般要求供者体重、身高与受者体重、身高相差应在20％以内。

3、性别　影响较小。

4、无重大脏器病史，无传染病、性病史。

5、组织免疫配型　ABO型必须一致，PRA＜10％（最高不宜超过15％）。

取供心准备

（一）、供心组人员及分工

1、主刀、一助各一名：

负责供心的采取和返程中的供心再灌注。

2、麻醉师一名：

负责供心采取时的药物加注。

3、器械护士一名：

负责术前手术器械的准备，消毒。

以及术中的器械配合。

4、搬运人员四名：

负责术前所有物品的准备和现场物品的搬运。

5、记录人员一名：

负责记录供心采取及移植过程中热缺血和冷缺血时间。

6、灌注人员一名：

负责术中心肌保护液的灌注。

7、司机两名：

负责供心采取中的交通。

8、医务处人员两名：

负责供心采取过程中个环节的联系和协调。

（二）、组织准备工作

1、获知取心具体时间后，通知相关人员进行准备，组织具体人员开会，明确分工。

2、取心前准备工作（各种常规用品可事先制作消毒保存）：

准备取心药品并冷藏，自制供心保护袋并送环氧乙烷室消毒，自制灌注设备并消毒，准备工作服、鞋，准备手术台、器械台，准备手术器械，服装并消毒。

3、联系司机班，准备车辆。

取心当日准备工作换好工作服

4、冰箱加冰，放置冷停搏液及冰冻生理盐水检查各种用品是否齐全，装车，按时出发

心脏移植手术常规

（一）物品准备

1、取心组器械包：

托盘1个、胸骨劈开刀1把、骨锤1把、4号刀柄配上刀片2把、20cm组织剪2把、胸撑1把、蚊钳2把、无损伤导管钳4把、主动脉阻断钳2把、无损伤6×

14绦纶针2包、四层孔巾1块、针持2把、不锈钢盆1个、大纱布10块，打包消毒备用

2、药品：

4℃HTK液2000ml、冷停跳灌注系统1套（灌注针头、输血器、压力表、三通开关、加压球、长针头组成）、安贞2号冷心肌停搏液6瓶、1000ml袋装0.9%生理盐水10袋、HTK液2000ml、司可林2支、碘伏1瓶

3、包装物：

无菌塑料袋6个、无菌容器2个、保温箱1个，无菌冰、冰块若干，无菌橡皮筋数根。

4、脚踏吸引或电动吸引器1台接2500ml引流瓶，计时用秒表、裁衣剪、简易呼吸器1付、0.5%碘伏、手套、口罩、帽子、手术衣、裹尸用物等。

5、专用移植车术前消毒及器械准备。

（二）供心采集及处理

手术操作：

消毒铺巾后，沿胸骨两旁做纵切口，剑下做横切口，呈“U”型切口。

切断胸大肌。

以肋骨刀切断两侧肋软骨，将胸骨翻向头侧。

剪开心包，阻断远端升主动脉，于升主动脉跟部置灌注管，并灌注4℃冷停搏液。

心表面置冰屑降温。

同时热缺血计时终止，开始供心冷缺血计时。

灌注2000~2500ml停搏液后，停止灌注。

剪断上下腔静脉，及肺静脉，自阻断钳远端剪断升主动脉和肺动脉，取下供心。

供心保存：

待供心取下后，无菌条件下打开三层保护袋，最内层放入带冰屑生理盐水1000ml。

把供心和阻断钳，灌注管一同放入，并结扎袋口。

第二层放入冰屑无菌生理盐水1000ml，结扎袋口。

第三层放入冰屑，结扎袋口。

将保护袋放入冰箱。

如运输时间超过1小时，应在取心过程中，用冷晶体1000ml灌停心脏后，切取下心脏，再顺灌HTK液2000ml后装袋保存。

（三）受体手术常规同普通体外循环

建立体外循环要求上腔静脉插管采用弯头插管，prolene线缝荷包，尽量高些，升主动脉插管尽量高。

在体外循环全身降温至28～30℃，开始切除病心，右房切除在右心耳的基底部边缘开始，当切口逐渐接近房室沟时，切口通过房间隔上面进入左房顶部，深部的切口轻轻延至右房附加物的周围（将和心脏一起移走），然后回到房室沟，将切口往下，以上面同样的方式进入左房，接近冠状窦。

连接房间隔的上下切口。

主动脉与肺动脉尽可能接近地横切，在左房顶部切断肺动脉与主动脉，朝左右肺动脉的开口进行修剪，使之在分叉处形成一较宽的开口。

最后将心脏移出病人的胸腔，准备移入供者的心脏。

（四）修剪供心

盆1个，剪刀1把，蚊钳2把，镊子2把，针持1把，无菌台1个。

供心修剪：

缝闭或结扎套紧上腔静脉断端；

从下腔向上向右朝右心耳剪开右心房，使右心房成一袖口；

对角线剪开四个肺静脉开口，形成左房袖口。

（五）手术间消毒要求

30g高锰酸钾＋40ml福马林/m3熏蒸24h，手术日晨手术间用消毒液彻底擦拭，限制人员进出。

心脏移植手术术式

（一）经典法（StandardHT；

Shumway、Lower）

供心的植入从左房袖口与受者残余左房部分开始，右边的缝线把供者左房壁与病人的房间隔相连，开始右房连接，肺动脉的连接用标准的端端连接方式以4－0prolene缝线进行缝合。

接口打上标志以便进行后来右室的排气，最后进行主动脉端端吻合。

在牢固的缝合心脏之前，每个心腔内加入等渗的冰盐水，同时在缝好每根缝线之前，往心包里加入等渗冰盐水，以便获得移植过程中的低温。

在阻断钳移开之前，注意左心系统的排气。

在主动脉先前放置好的荷包缝合处，放置一个排气针，利用强大的负压，同时向肺通气将气体从左室及右室排尽，然后打紧缝线。

肺动脉缝合注意避免血管扭曲。

放置普通的引流管以及起搏导线，常规关闭胸腔切口。

解剖的多变性，比如永存左上腔孔或大动脉转位等需要特殊的移植技术。

特点：

操作方便，吻合口少（左房-右房-主动脉-肺动脉4个），速度快，术程短，吻合口漏血少。

但术后左房、右房的几何结构改变，心房过大，易导致心律失常、房内血液滞留、血栓形成及房室瓣返流等现象，存在双窦房结。

（二）双腔静脉法（Bi-venacavaHT，Sarsam）

而且操作上要比全心脏原位移植法简单，减少了左房吻合口漏血的机会，吻合口较多（左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个），速度稍慢，术程长，吻合口漏血多见。

术后右房、左房的几何结构无明显改变，具有全心脏原位移植的优点，避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流，其手术操作方法除了左房吻合按标准法进行外，其余操作方法基本与全心脏原位移植方法相同。

单窦房结。

术后早期的监测