广州城市职业学院校企合作示范实习基地申报书.doc

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附件7

广州城市职业学院

校企合作示范实习基地申报书

基地（项目）名称：

申请单位：

（盖章）

项目负责人：

联系电话：

申报日期：

广州城市职业学院

二○一二年制

2

填写说明

1.填写申请书内各项内容应如实填报，表述明确。

2.项目只接受以系为单位申报。

3.申报书规格为A4纸，一式2份（需盖申请单位公章），并附电子文件。

4.申报书中有关项目页面不够时，可加附页。

5.提交纸质文件时，请双面打印。

一、基本信息

基地名称

使用年限

基地可容纳实习（训）学生人数

每批

人

每年

人

服务专业人才培养情况

服务专业

近两学年顶岗实习学生人数

近两学年其他实习实训学生人数

近两年接受毕业生就业人数

2010-

2011

2011-

2012

2010-

2011

2011-

2012

2010

2011

1.

2.

3.

基地负责人

姓名

性别

学历

职称

联系方式

固定电话

移动电话

E-mail

二、合作单位基本情况

合作部门

通讯地址

邮编

联系人

办公电话

和移动电话

传真

E—mail

主要

信息

企业职工人数

中级以上职称人数

企业性质

固定资产总值

企业主要产品

销售收入

曾合作的学校

三、基地运行情况总结

近两学年度运行情况（学生顶岗实习、实训和就业，基地参与专业建设、课程建设和实践教学工作合作研发等情况及成效）

四、佐证材料

1.基地建设与管理情况（基地建设规划、基地协议、基地基本条件、可容纳实习实训情况等、管理机构、运行管理相关制度等佐证材料）

2.基地参与教学、教改和科研情况（基地委派兼职教师、基地参与教学、专业建设、教学改革和科研的相关佐证材料）

3.基地建设成果（基地接收学生实习、顶岗实习、毕业生就业，参与课程开发、教材编写、科技研发、技术服务等相关佐证材料）

4.其他特色材料

五、推荐单位意见

（公章）

年月日

七、校企合作办意见

（公章）

年月日

八、学校审批意见

（盖章）

年月日

6