驾驶证业务相关表格与印章样式Word格式文档下载.docx
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考试卷宗等
9
驾驶证
10
记分卡复印件
11
驾驶证转出通知书
12
原驾驶证档案
13
公安交通管理部门通报文书
14
驾驶证遗失书面声明
15
16
17
18
姓名：
业务种
拖拉机/联合收割机驾驶证业务流程记录单
流水号：
业务种类：
档案编号：
姓名：
性别：
准驾机型：
身份证明号码：
流程序号
岗位名称
业务内容
经办人
经办日期
受理岗
审核、受理
年月日
考试岗
考试科目一
驾驶证管理岗
制作、核发驾驶技能
考试科目二
考试科目三
考试科目四
业务领导岗
审核
制作、核发驾驶证
档案管理岗
建立驾驶证档案、入库
请示事项
业务领导意见
档案编号：
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明名称
居民身份证
号码
照片
暂住证明
住所地址
联系地址
联系电话
邮政编码
申请业务种类
申领
□初次申领
申请准驾机型代号
现准驾机型代号
□增加准驾机型
换证
补证
注销
□有效期满
有效期起始日期
有效期限
□转出
转出原因
□户籍迁出□去外地居住
转入地监理机构
□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
□身份信息变化
信息内容
变更后的身份信息
□证件损毁
损毁原因：
□补证
补证原因：
□注销
注销原因：
申请
方式
□本人申请
□监护人申请.
□委托代理申请
本人签名：
年月日
委托
代理
代理人/监护人姓名
身份证明
住址
申告的义务和内容
拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机、联合收割机驾驶证；
二、被吊销拖拉机、联合收割机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年；
三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机、联合收割机驾驶证或者机动车驾驶证；
四、驾驶许可依法被撤销未满三年；
五、拖拉机、联合收割机驾驶证被暂扣；
申请人签字
年月日
六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
拖拉机/联合收割机驾驶证申请表
填表说明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。
其中：
1、“身份证明名称”：
填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。
属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。
2、“住所地址”：
填写《居民身份证》记载的地址。
3、“联系地址”：
填写能够联系到申请人的地址。
4、“联系电话”：
填写能够联系到申请人的电话。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：
1、属于申领拖拉机、联合收割机驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾机型代号”；
属于增加准驾机型的，还应填写“现准驾机型代号”。
2、准驾机型代号：
（1）大中型方向盘式拖拉机（发动机功率在14.7千瓦以上）,准驾机型代号为“G”；
（2）小型方向盘式拖拉机（发动机功率不足14.7千瓦）,准驾机型代号为“H”；
（3）手扶式拖拉机和手把式拖拉机，准驾机型代号为“K”；
（4）方向盘自走式联合收割机，准驾机型代号为“R”；
（5）操纵杆自走式联合收割机，准驾机型代号为“S”；
（6）悬挂式联合收割机，准驾机型代号为“T”。
3、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的相应项，如：
有效期满换证的还应当填写“□有效期满”后的“有效期起始日期”和“有效期限”。
换证、补证业务交由他人代理的，或者注销驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。
五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告，并在“申请人签字”内签名。
拖拉机/联合收割机驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
性别
出生
日期
申请/已具有的
准驾机型代号
档案编号
申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高（cm）
辩色力
（医疗机构章）
视力
左眼
是否
矫正
□是□否
右眼
听力
左耳
上肢
左上肢
右耳
右上肢
躯干和颈部
下肢
左下肢
右下肢
申请人签字：
医生签字：
拖拉机驾驶培训记录
学员档案编号：
姓名
性别
身份证
号码
入学时间
（一寸照片）
家庭住址
联系方式
申请车型
□G□H□K□联合收割机
科目名称
培训学时
学员签名
理论教员/教练员评价
培训单位意见
理论教学
年月日
签名：
（盖章）
基本操
作与场
地驾驶
机具挂
接与田
间作业
道路驾
驶与机
具保养
1、培训记录一式二份，在完成培训和考试所有程序后，培训单位、农机监理机构各存一份。
A4纸印制。
拖拉机/联合收割机驾驶技能准考证明
编号：
性别：
出生日期：
准驾机型代号：
有效期起始日期：
有效期截止日期：
预约科目二考试
时间考试地点经办人
预约科目三考试
预约科目四考试
拖拉机/联合收割机驾驶人考试成绩表
流水号：
照片
准考证
明编号
报考机型
报考类别
□初次申请考试□增驾考试□违法记分考试□超期换证考试
考试科目
□科目一□科目二□科目三□科目四
考试记录
科目
成绩
考试员签名
考试日期
驾驶人签名
科目一
考试
分
补考
科目二
科目三
科目四
分
业务领导或考试负责人审查意见
签字：
年月日
受理凭证
编号
：
你（单位）于年月日提出的关于
的申请，经审查，申请材料齐全，符合法定形式，决定予以受理。
请持此凭证于年月日到
办理
。
经办人：
联系电话：
（单位盖章）
退办凭证
编号：
你（你单位）提出的
申请事项，经审核存在下述不符申请规定情况，决定予以退办。
现将提交的全部材料退还给你（你单位），请查收。
退办原因：
如你对不予行政许可的决定不服，可在收到本退办凭证六十日内向或向人民政府申请行政复议，也可以在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
经办人：
（签章）
（单位盖章）
退办凭证存根
申请人：
住所地址：
申请业务：
退办日期：
申请人签名：
驾驶证转出通知单（存根联）
转入地农机安全监理机构名称
驾驶证号码
档案编号
准驾机型代码
经办人
办理日期
驾驶证转出通知单
农机安全监理站（所）：
兹有我单位核发的驾驶证已办理转出。
有关信息如下：
档案编号
特此通知，并请予以办理转入。
（转出地单位盖章）
年月日
邮政编码：
地址
准驾
机型
初次领
证日期
领取人
（签字）
备注
拖拉机/联合收割机驾驶证管理帐
注：
1、实习标志
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