健康小屋问卷调查表Word文档下载推荐.docx

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“健康小屋”规范化建设，更好地创造健康支持性环境，促进全民健

康。

二、调查目的

了解全国“健康小屋”的现状，以指导“健康小屋”的建设，为

进一步探索总结适宜的“健康小屋”发展模式打下基础。

三、调查方法

根据《全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案》，

参考相关文献，制定调查问卷，通过网络数据采集平台

（:

8080/dap/task/78/），对2007年9月

1日至2014年12月31日全国建成并审核通过的“健康小屋”进行

调查，每个健康小屋负责人填写完成一份调查问卷。

各省需要调查的健康小屋数量以截止到2014年12月31日上报

到全民健康生活方式行动工作信息管理系统的数量为准（附件3）。

四、调查内容

研究内容主要包括健康小屋的基本情况、工作开展和管理维护等

三部分。

具体内容包括：

建设地点、占地面积、开放时间、投入情况、

筹资方式、可检测项目、健康指导、信息化程度、管理制度、维护保

障、特色优势和存在的主要问题等。

（附表1）

五、调查安排

国家行动办负责制定调查方案，并组织专家进行修订。

建立网络

调查系统，在调查期间抽取部分省份进行现场督导。

每个健康小屋/健康加油站负责人填写纸质版调查问卷，各区（县）

疾控中心行动办负责审核本区（县）所有纸质版问卷并统一录入网络

调查系统（:

8080/dap/task/78/），同时扫

描上传纸质版问卷；

各市疾控中心行动办负责对照纸质版问卷审核区

（县）级所录入数据的准确性与真实性；

各省疾控中心行动办负责本

省调查任务的布置，并按照本省调查任务数（附件3）督促所辖市、

县疾控中心在2015年6月15日之前完成所有数据录入、审核工作。

如不清楚任务数具体名单，请省疾控中心联系国家行动办。

附表1

“健康小屋”现状调查问卷

填表说明：

本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导

大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例

如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。

本调查旨在了解我国

“健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。

纸质版调查问卷由每个“健康

小屋”的负责人或知情者填写。

选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写

在横线上。

各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。

（问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位

为调查地点行政编码的前六位，如：

北京市东城区的行政编码为110101；

后三

位为本区县调查流水号，顺序为001-999。

请在每一份问卷的每一页都填写相同

的问卷编码。

）

问卷编码：

□□□□□□□□□

填表日期：

___2015______年__5__月__18__日

省/自治区/直辖市：

_河北省三河市_____________

市/地区：

_______________________

区（县）：

街道（乡镇）：

李旗庄镇大定府村___________________

填表人姓名：

_____李德林_______________

填表人单位：

____李旗庄中心卫生院________________

填表人联系方式：

_15930633176_______________

一、基本情况

1.“健康小屋”场所名称

○

（1）健康小屋

（2）健康加油站○（3）自助检测点

○（4）其他，请注明:

________________

2.“健康小屋”是否有标志？

（1）是○

（2）否（如选否，请转至第4题）

3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？

（1）是○

（2）否

4.投入使用（验收）时间：

__2012______年___3_月

5.每周的开放时间（多选题）:

（1）周一

（2）周二（3）周三（4）周四

（5）周五（6）周六（7）周日

6.开放日每天的开放间（24小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假

日等特殊情况的开放时间；

如果为24小时开放，则填写00:

00-24:

00）：

___7_:

__00___-____17_:

___30__

7.建设地点：

○

（1）社区卫生服务中心/乡镇卫生院

（2）社区卫生服务站/村卫生室

○（3）医院等医疗机构○（4）机关单位/写字楼

○（5）街道/乡镇○（6）居委会/村委会

○（7）社区活动中心/文化广场○（8）体检机构

○（9）社会福利院/敬老院○（10）商业场所（商场药店等）

○（11）学校○（12）其他，请注明:

____________________

8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：

_________

9.占地面积（m2）：

_2__________

10.空间是否独立？

○

（1）独立的房间

（2）公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间

○（3）无独立空间（与其他功能区共用空间）

11.筹资方式（多选题）：

（1）卫生行政部门出资

（2）疾控部门出资□（3）企业赞助

（4）医院等其他医疗机构出资□（5）其他，请注明：

_____________

12.基础建设投入费用（单位：

万元，无相应费用则填0）：

12.1购置仪器设备：

______1.5万元__________

12.2信息系统等软件：

______0____

12.3其他：

_____0_____，请注明具体投入项目：

_身高计、体重秤、腰围尺、血压器、血糖仪、心电图机______

13.2014年日常运转投入（单位：

万元，无相应费用则填0）：

13.1人员工资：

___3200元_____________

13.2房屋场地租金：

__0__________

13.3设备与系统维护：

_____0_____

13.4耗材使用：

______1000元__________

13.5其他：

__________，请注明具体投入项目：

14．健康小屋日常工作人员数量：

（没有则填“0”）

医生：

_____人护士：

_____人管理人员：

_____人

其他工作人员：

__1___人，请注明其职责_______________________

二、工作开展

15．是否有对健康小屋进行宣传？

（1）是○

（2）否（如选否，请转至第17题）

16．对健康小屋宣传的主要形式？

（多选题）

（1）宣传栏板报/海报

（2）派发宣传单/折页

□（3）居委会/社区发通知（4）医务人员或社区工作人员口头传

□（5）通过网络、手机等媒体宣传□（6）通过电视广播报纸等媒体宣传

□（7）其他，请注明：

__________________

17．本小屋可检测的项目（多选题）：

（1）身高

（2）体重（3）腰围（4）血压

（5）血糖□（6）心血管功能□（7）骨密度□（8）人体成分分析

□（9）肺功能□（10）动脉硬化□（11）心电图（12）中医体质辨析

□（13）血氧饱和度（14）其他，请分别列出：

____体质指数____________________

18、上述可检测项目中，2014年检测人数最多的五项依次为：

（注：

从上题前13个选项中选出五个，按照检测人数由多至少填写选项的编号，

不足五项则按实际有的项目填写，不在上题前13项中项目请填写项目名称。

___4____、___5____、____1___、___2____、___3____

19．本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围？

20．是否有工作人员引导居民进行检测：

□□□□□□□□□

21．检测结束后是否打印检测报告？

○

（1）是

（2）否（如选否，请转至第23题）

22.检测报告的主要内容包括哪些？

□

（1）检测结果

（2）健康风险评估（3）健康生活方式指导意见

□（4）其他，请注明：

___________________

23．本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案？

（1）是○

（2）否

24．是否对来健康小屋的居民开展健康教育？

（1）是○

（2）否（如选否，请转至第26题）

25．开展健康教育的形式有哪些？

（1）发放宣传资料

（2）面对面交流（3）播放宣传视频

□（4）摆放宣传展板或海报□（5）其他，请注明:

_________________

26．是否对来健康小屋的居民进行信息登记？

27．本健康小屋是否有信息管理系统？

○

（1）是

（2）否（如选否，请转至第29题）

28．信息管理系统所收集信息的共享范围:

（1）本小屋信息系统独立○

（2）区域内小屋信息系统互联

○（3）与其他信息系统互联

29．2014年全年使用本健康小屋的人次：

_____18次_________

30．设备及使用情况：

（该设备没人使用填“0”,无该仪器或不清楚使用情况则

填“00”，表中没有的设备可在后面添加）

设备名称

2014年的使用人次

（1）身高计

800

（8）人体成分分析

00

（2）体重称

（9）肺功能检测仪

（3）腰围尺

300

（10）动脉硬化仪

（4）血压器

500

（11）心电图机

200

（5）血糖仪

（12）中医体质辨析

（6）心血管功能仪

（13