健康小屋问卷调查表Word文档下载推荐.docx

1、“健康小屋”规范化建设，更好地创造健康支持性环境，促进全民健康。二、调查目的了解全国“健康小屋”的现状，以指导“健康小屋”的建设，为进一步探索总结适宜的“健康小屋”发展模式打下基础。三、调查方法根据全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案，参考相关文献，制定调查问卷，通过网络数据采集平台（:8080/dap/task/78/），对 2007年 9月1日至 2014年12月31日全国建成并审核通过的“健康小屋”进行调查，每个健康小屋负责人填写完成一份调查问卷。各省需要调查的健康小屋数量以截止到 2014年 12月 31日上报到全民健康生活方式行动工作信息管理系统的数量为准（附件 3）。四、

2、调查内容研究内容主要包括健康小屋的基本情况、工作开展和管理维护等三部分。具体内容包括：建设地点、占地面积、开放时间、投入情况、筹资方式、可检测项目、健康指导、信息化程度、管理制度、维护保障、特色优势和存在的主要问题等。（附表 1）五、调查安排国家行动办负责制定调查方案，并组织专家进行修订。建立网络调查系统，在调查期间抽取部分省份进行现场督导。每个健康小屋/健康加油站负责人填写纸质版调查问卷，各区（县）疾控中心行动办负责审核本区（县）所有纸质版问卷并统一录入网络调查系统（ :8080/dap/task/78/），同时扫描上传纸质版问卷；各市疾控中心行动办负责对照纸质版问卷审核区（县）级所录入数据

3、的准确性与真实性；各省疾控中心行动办负责本省调查任务的布置，并按照本省调查任务数（附件 3）督促所辖市、县疾控中心在2015年 6月 15日之前完成所有数据录入、审核工作。如不清楚任务数具体名单，请省疾控中心联系国家行动办。附表 1“健康小屋”现状调查问卷填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国“健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在或内打,填空题请将答案填写在横

4、线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。（问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为110101；后三位为本区县调查流水号，顺序为 001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的问卷编码。）问卷编码：填表日期：_2015_年_5_月_18_日省/自治区/直辖市：_河北省三河市_市/地区：_区（县）：街道（乡镇）：李旗庄镇大定府村_填表人姓名：_李德林_填表人单位：_李旗庄中心卫生院_填表人联系方式：_15930633176_ 一、基本情况1.“健康小屋”场所名称（1）健康小屋（2）健康加

5、油站（3）自助检测点（4）其他，请注明:_2.“健康小屋”是否有标志？ （1）是（2）否（如选否，请转至第 4题）3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？ （1）是（2）否4.投入使用（验收）时间：_2012_年_3_月5.每周的开放时间（多选题）: （1）周一 （2）周二 （3）周三 （4）周四 （5）周五 （6）周六 （7）周日6.开放日每天的开放间（24小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假日等特殊情况的开放时间；如果为 24小时开放，则填写 00:00-24:00）：_7_:_00_-_17_:_30_7.建设地点：（1）社区卫生服务中心/乡镇卫生院 （2）社区卫

6、生服务站/村卫生室（3）医院等医疗机构 （4）机关单位/写字楼（5）街道/乡镇 （6）居委会/村委会（7）社区活动中心/文化广场 （8）体检机构（9）社会福利院/敬老院 （10）商业场所（商场药店等）（11）学校（12）其他，请注明:_8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：_9.占地面积（m 2）：_2_10.空间是否独立？（1）独立的房间 （2）公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间（3）无独立空间（与其他功能区共用空间）11.筹资方式（多选题）： （1）卫生行政部门出资 （2）疾控部门出资 （3）企业赞助 （4）医院等其他医疗机构出资 （5）其他，请注明：_12.基础建设投入费用（

7、单位：万元，无相应费用则填0）：12.1购置仪器设备：_1.5万元_12.2信息系统等软件：_0_12.3其他：_0_，请注明具体投入项目：_身高计、体重秤、腰围尺、血压器、血糖仪、心电图机_13. 2014年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填 0）：13.1人员工资：_3200元_13.2房屋场地租金：_0_13.3设备与系统维护：_0_13.4耗材使用：_1000元_13.5其他：_，请注明具体投入项目：14健康小屋日常工作人员数量：（没有则填“0”）医生：_人 护士：_人 管理人员：_人其他工作人员：_1_人，请注明其职责_二、工作开展15是否有对健康小屋进行宣传？ （1）是 （2

8、）否（如选否，请转至第 17题）16对健康小屋宣传的主要形式？（多选题） （1）宣传栏板报/海报 （2）派发宣传单/折页 （3）居委会/社区发通知 （4）医务人员或社区工作人员口头传 （5）通过网络、手机等媒体宣传 （6）通过电视广播报纸等媒体宣传 （7）其他，请注明：_17本小屋可检测的项目（多选题）： （1）身高 （2）体重 （3）腰围 （4）血压 （5）血糖 （6）心血管功能 （7）骨密度 （8）人体成分分析 （9）肺功能 （10）动脉硬化 （11）心电图 （12）中医体质辨析 （13）血氧饱和度 （14）其他，请分别列出： _体质指数_18、上述可检测项目中，2014年检测人数最多的五

9、项依次为：（注：从上题前 13个选项中选出五个，按照检测人数由多至少填写选项的编号，不足五项则按实际有的项目填写，不在上题前13项中项目请填写项目名称。_4_、_5_、_1_、_2_、_3_19本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围？20是否有工作人员引导居民进行检测： 21检测结束后是否打印检测报告？（1）是 （2）否（如选否，请转至第 23题）22.检测报告的主要内容包括哪些？（1）检测结果 （2）健康风险评估 （3）健康生活方式指导意见 （4）其他，请注明：_23本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案？ （1）是 （2）否24是否对来健康小屋的居民开展健康教育？ （1）是

10、（2）否（如选否，请转至第 26题）25开展健康教育的形式有哪些？ （1）发放宣传资料 （2）面对面交流 （3）播放宣传视频 （4）摆放宣传展板或海报 （5）其他，请注明:_26是否对来健康小屋的居民进行信息登记？27本健康小屋是否有信息管理系统？（1）是 （2）否（如选否，请转至第29题）28信息管理系统所收集信息的共享范围: （1）本小屋信息系统独立 （2）区域内小屋信息系统互联（3）与其他信息系统互联292014年全年使用本健康小屋的人次：_18次_30设备及使用情况：（该设备没人使用填“0”,无该仪器或不清楚使用情况则填“00”，表中没有的设备可在后面添加）设备名称2014年的使用人次（1）身高计800（8）人体成分分析00（2）体重称（9）肺功能检测仪（3）腰围尺300（10）动脉硬化仪（4）血压器500（11）心电图机200（5）血糖仪（12）中医体质辨析（6）心血管功能仪（13