催缴住院医疗费用通知书Word下载.doc

催缴住院医疗费用通知书Word下载.doc

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患者姓名_______性别____年龄____科别______病案号___________

尊敬的患者：

您年月日因入院，入院诊断：

。

住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。

1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；

2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；

3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在_____日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。

此措施将有可能产生下列后果：

1.您治疗的时间将延长；

2.您原有疾病可能加重或复发；

3.您以后的治疗可能会增加困难；

4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；

5.其他：

4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

附诊疗费用清单

我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字：

_______________

签字时间：

年月日时分签字地点：

患者签字：

_______委托代理人签字：

注：

建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。