医院等级评审章条款完成情况分析总结文档格式.doc

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经过一年的创建工作，医院各科室在完成1-6章各项条款中取得了明显成绩，也存在一定不足。

一、完成《等级医院评审标准细则》情况分析

根据《等级医院评审标准细则》，第一章分6节33条35款，核心条款2条，其中牵头条款全院达到D级的21条、达到C级的8条、达到B级的4条、达到A级的0条，条款要素237条，达到D级的121条、达到C级的72条、达到B级的32条、达到A级的12条，核心条款达到B级的2条；

第二章分8节35条48款，核心条款3条，其中牵头条款全院达到D级的31条、达到C级的12条、达到B级的5条、达到A级的1条，条款要素315条，达到D级的184条、达到C级的107条、达到B级的18条、达到A级的6条，核心条款达到D级的1条、达到C级的2条；

第三章分10节28条29款，核心条款4条，其中牵头条款全院达到D级的13条、达到C级的12条、达到B级的3条、达到A级的0条，条款要素164条，达到D级的85条、达到C级的65条、达到B级的11条、达到A级的3条，核心条款达到D级的2条、达到C级的2条；

第四章分28节187条392款，核心条款10条，其中牵头条款全院达到D级的186条、达到C级的99条、达到B级的23条、达到A级的14条，条款要素2089条，达到D级的1086条、达到C级的710条、达到B级的210条、达到A级的64条，核心条款达到D级的5条、达到C级的1条、达到B级的1条、达到A级的2条；

第五章分5节31条52款，核心条款2条，其中牵头条款全院达到D级的12条、达到C级的37条、达到B级的3条、达到A级的0条，条款要素322条，达到D级的155条、达到C级的140条、达到B级的24条、达到A级的3条，核心条款达到C级的2条；

第六章分11节61条109款，核心条款6条，其中牵头条款全院达到D级的38条、达到C级的28条、达到B级的17条、达到A级的16条，要素条款618条，达到D级的247条、达到C级的215条、达到B级的70条、达到A级的30条，核心条款达到D级的2条、达到C级的2条、达到A级的2条；

全院未梳理的条款有8条。

根据完成条款的情况来看，我院“创三甲”工作取得一定成绩的同时总体情况不容乐观。

1-6章牵头条款共计665项条款，达到D级的301条、达到C级的196条、达到B级的55条、达到A级的33条；

要素条款共计3745条，达到D级的1878条、达到C级的1309条、达到B级的365条、达到A级的118条；

核心条款共计27条，达到D级的10条、达到C级的9条、达到B级的3条、达到A级的4条。

按照三级甲等医院评审第一章至第六章标准条款C级达标率≥90%，B级≥60%，A级≥20%；

核心条款C级达标率≥100%，B级≥70%，A级≥20%的要求，我院达标情况任重道远，还有很多工作需要去做。

二、存在主要问题的原因

（一）我院在创建三甲医院过程中底子薄、力量相对弱。

我院在创建三甲医院过程中存在底子薄的问题，医院在人力、技术、医学装备的方面与三甲医院标准还存在较大差距，而且医院由南院和北院组成，力量分散，给日常工作带来了不便。

（二）创三甲观念不强，认知度不够。

医院自创建三甲医院开始，部分科室、部分职工对创建三甲医院的认知度不够、观念不强，存在不重视创建工作的现象。

（三）医院在一些工作方面与等级评审条款存在较大差距。

我院被评为三级医院时间不长，与三甲医院相比，很多方面还存在一定的差距，医院在科研能力水平、人才队伍建设、学科建设、硬件设施、信息化建设等领域有待提升，一定程度上制约了创建三甲医院工作进程，以及其他原因。

三、针对存在的问题，提出整改措施

（一）按照医院创建三级甲等医院工作的整体部署，建立和完善创建三级甲等医院组织领导机构、制定创建实施方案、做好再宣传再动员工作，进一步明确目标、细化工作、任务到领导科室、责任到个人，提高全院职工的思想认识，明确创建三甲医院的重大意义。

（二）严格对照等级医院评审要求，结合医院实际工作，修改“创三甲”考核管理办法，加强职能部门间团结协作的能力，扎扎实实推进医院各项工作的落实，在创建三级甲等医院过程中要重视突出特色、夯实基础，认真梳理关系，对存在的问题一一排查，做好“补课”工作。

（三）提升医疗服务水平和质量，推进优质护理服务。

医院创建三级甲等医院要以不断提高医疗服务质量和医疗服务水平为根本出发点和落脚点，要把推进优质护理服务作为医院提升患者满意度的重要内容来抓，在提升医疗服务质量的同时，强化内涵建设。

（四）做好相关培训工作。

制定培训计划，有计划、有步骤分批培训全院职工，增强全院职工创建三级甲等医院业务能力和知识水平。

（五）做好监督管控、督导检查、持续改进和自评工作，力争一次性通过等级评审的验收。

XXX市第一人民医院

“创三甲”办公室

2013年12月28日

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