广州驾驶证体检表_文档格式.doc

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号码

申请/已具有的

准驾车型代号

档案编号

照片

申告事项

邮寄

地址

联系电话

本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况

□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕

□癔病□震颤麻病□精神病□痴呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医疗机构填写事项

身高（cm）

辨色力

红绿色盲

□有□无

（医疗机构章）

年月日

视力

左眼

是否矫正

□是□否

右眼

听力

佩戴助听装置

□是□否

左耳

躯干和颈部

运动功能障碍

□有□无

右耳

上肢

左上肢

下肢

左下肢

右下肢

右上肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是

否能够自主坐立□有□无

申请方式

□本人申请□委托___________________________代理申请

委托代理人信息

姓名

身份证明名称

联系地址

电话

申请人签字：

医生签字：

代理人签字：

填表说明

一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；

“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件

按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机

动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：

1、身高：

申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车

型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；

2、视力：

申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨

电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；

3、辨色力：

无红绿色盲；

4、听力：

两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设

备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车

驾驶证；

5、上肢：

双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动

功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动

档汽车准驾车型的机动车驾驶证；

6、下肢：

双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。

7、躯干、颈部：

无运动功能障碍。