儿科护理大病历范文Word文档格式.docx

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个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康情况平常易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康情况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员状况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济状况和住房条件一般，患儿由祖母看管。

体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa（70/55mmHg），体重8.0kg，身长74cm。

，坐高42.5cm，头围45cm。

胸围44crn。

一般情况发育正常，养分中等，自动平卧位，神志清晰，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不惨白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部形状正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无特别搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增加。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：

心前区不隆起，无特别搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右清音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

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A2。

腹部视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

腹部松软，无压病，无肌紧急，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。

质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

无移动性清音，无波动感，无过度反响。

肝清音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门四周无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。

股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查血常规：

Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

尿常规：

蛋白阴性，WBC2~3/HP。

X线胸片：

双肺野中下部小斑。

儿科护理病历分析

这是一个急性感染性喉炎的病例。

护理诊断：

1、有体温过高惊厥的可能；

2、呼吸不畅、气体交换受损；

3、呼吸道堵塞的可能、清理呼吸道无效；

4、潜在并发症

护理措施

1.改善呼吸功能，保持呼吸道通畅。

（1）保持室内空气清爽，温、湿度相宜，准时吸氧，用1%一3%的麻黄碱和肾上腺糖皮质激素超声雾化吸人，以快速消退喉头水肿，恢复呼吸道通畅。

（2）遵医嘱赐予抗生素、激素医治，以掌握感染，减轻喉头水肿，缓解症状。

（3）亲密观看病情变化，随时做好气管切开的预备，以免因吸气性呼吸困难而窒息致死。

2.维持正常体温，促进温馨。

（1）亲密观看体温变化，体温超过38.5℃时赐予物理降温。

（2）补充分量的水分和养分，喂饭、喝水时避开患儿发生呛咳。

（3）尽可能将所需要的检查及医治集中进行，一般状况下不用冷静剂，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。

3.健康训练

儿科病例范文,儿科病例怎样写

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【摘要】手足口病的流行，时时辰刻威逼着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惊，不知如何应对。

笔者依据多年的临床阅历浅谈手足口病，通过一系列得当的医治及护理，使疾病得到较好的预后。

【关键词】手足口病；

传播流行；

防控

手足口病（hand,footandmouthdisease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。

1疾病的特点

该病的埋伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，消失直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中心有清亮透亮     的小水疱，成离心性分布。

另外，在口腔黏膜会消失水疱，水疱快速破溃构成溃疡。

前期多为上感症状，孩子常常会表现为发热、咽痛、口腔痛苦、拒食、流涎等症状。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。

极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严峻并发症。

2疾病的传播方式

该病传播方式多样，以通过人群亲密接触传播为主。

染源包括患者和隐性感染者。

流行期间，患者为次要传染源。

患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；

患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；

如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；

门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是形成传播的缘由之一。

手足口病分布广泛，无明显的地区性；

四季均可发病，以夏秋季高发。

本病常呈暴发流行后散在发生；

流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。

该病传染性强，传播途径简单，在短时间内可形成较大规模流行。

人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。

由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉爱护力，因而，人群可反复感染发病。

成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因而，手足口病的患者次要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。

病历书写的基本要求是什么

病历书写应当客观、真实、精确     、准时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的材料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确     ，语句通畅，标点正确。

书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

对根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特别检查、特别医治、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下，可由医疗机构担任人或者被授权的担任人签字。

因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并准时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

儿科第四周周记怎样写

劳碌的外科实习轮转结束后，就去了儿科.儿科分为儿内，儿外，一共4周时间.首先去的是儿内.第一次进入病房，觉得很洁净，病床突然小了一号，看到的都是些小伴侣.整个病区分为2个部分，前面的是常见疾病，比如支气管肺炎，腹泻，内分泌疾病等，还有个抢救室，里面则收治了早产儿.已经有个2个床位房间，但收治了1个孩子竟然患阿米巴痢疾（经口传播，次要表现为腹痛，腹泻，排出果酱样粪便，有腥臭味，次要流行于热带与亚热带，上海少见）.而后面的则是急淋，再障等的孩子，一般状况下，医护人员也尽量避开消失病区后部分.由于这些孩子都是化疗病人，本身免疫力低下，假如人员流通过度的话，简单引起这些孩子的感染.在大量的化疗药物作用下，他们都是光头，面色惨白.并且由于长期化疗药物的刺激，使的他们的静脉脆性添加.一天的补液，常会打