儿科肺炎门诊病历范文Word文件下载.docx

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诊断：

支气管肺炎处置：

收入院。

儿科大病历范文

入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—69:

00病史记录日期1991—12—69:

40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注医治。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康情况平常易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康情况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员状况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济状况和住房条件一般，患儿由祖母看管。

体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa（70/55mmHg），体重8.0kg，身长74cm。

，坐高42.5cm，头围45cm。

胸围44crn。

一般情况发育正常，养分中等，自动平卧位，神志清晰，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不惨白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部形状正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无特别搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增加。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：

心前区不隆起，无特别搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右清音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

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A2。

腹部视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

腹部松软，无压病，无肌紧急，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。

质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

无移动性清音，无波动感，无过度反响。

肝清音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门四周无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。

股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查血常规：

Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

尿常规：

蛋白阴性，WBC2~3/HP。

X线胸片：

双肺野中下部小斑。

求一篇小儿肺炎门诊病历

写的不甚清晰，是写一份病历还是下一份医嘱单呢？

？

收入院基本格式如此，不知对楼主有无关心。

儿科病例范文,儿科病例怎样写

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【摘要】手足口病的流行，时时辰刻威逼着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惊，不知如何应对。

笔者依据多年的临床阅历浅谈手足口病，通过一系列得当的医治及护理，使疾病得到较好的预后。

【关键词】手足口病；

传播流行；

防控

手足口病（hand,footandmouthdisease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。

1疾病的特点

该病的埋伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，消失直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中心有清亮透亮     的小水疱，成离心性分布。

另外，在口腔黏膜会消失水疱，水疱快速破溃构成溃疡。

前期多为上感症状，孩子常常会表现为发热、咽痛、口腔痛苦、拒食、流涎等症状。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。

极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严峻并发症。

2疾病的传播方式

该病传播方式多样，以通过人群亲密接触传播为主。

染源包括患者和隐性感染者。

流行期间，患者为次要传染源。

患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；

患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；

如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；

门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是形成传播的缘由之一。

手足口病分布广泛，无明显的地区性；

四季均可发病，以夏秋季高发。

本病常呈暴发流行后散在发生；

流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。

该病传染性强，传播途径简单，在短时间内可形成较大规模流行。

人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。

由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉爱护力，因而，人群可反复感染发病。

成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因而，手足口病的患者次要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。

求一篇儿科住院病历范文,有的请附上来,感谢了

儿科病历范文2008-11-0417:

39:

26|分类：

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现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。

12月4日起发热38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注医治，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡眠2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康情况平常易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

家庭史父母年龄及健康情况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

体格检查一般测量体温38.9℃（