中山市城乡居民医疗保险办法Word文件下载.docx

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第四条【险种范畴】城乡居民医疗保险包括城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民补充医疗保险。

第五条【部门职责】市医疗保障行政部门是本级政府城乡居民医疗保险工作的主管部门，负责落实城乡居民医疗保险的各项管理工作，负责本办法的组织实施。

市医疗保障经办机构具体负责本市城乡居民医疗保险基金待遇给付和个人权益记录等事务，负责提供城乡居民医疗保险业务咨询、信息查询等服务，指导和督促火炬开发区管委会、翠亨新区管委会、镇人民政府、街道办事处（以下统称镇街）做好医疗保障经办工作。

各镇街应按相关规定执行医疗保障经办业务。

市财政部门负责对医疗保险基金财政专户的监督管理。

税务部门作为社会保险费征收机构负责城乡居民医疗保险基金的筹集。

市卫生健康部门负责规范医疗服务行为，完善控制医疗费用不合理增长的约束措施，坚决防止各种形式的欺诈骗保行为。

市审计部门负责对城乡居民医疗保险基金收支管理和预算执行情况进行审计监督。

市市场监督管理部门应加强对定点医药机构药品质量的监督。

市政务服务数据局负责推进医疗保障信息化建设。

市教育和体育部门负责组织所属学校、幼儿园在册学生的参保等工作。

市民政部门负责特困供养人员、散居孤儿和事实无人抚养儿童、最低生活保障对象和低收入家庭成员的资格核定和组织参保等工作。

市残联部门负责重度残疾人、精神和智力残疾人资格核定和组织参保等工作。

其他有关部门按照各自职责协同实施本办法。

第六条【参保人员】下列人员可参加本市城乡居民基本医疗保险：

（一）本市户籍未就业的城乡居民（以下统称城乡居民）。

（二）持本市居民居住证未就业的人员（含办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民）（以下统称持居住证人员）。

（三）在本市就读的全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校学生（含民办中职技校）（以下统称大中专学生）。

（四）在本市就读的全日制教育基础教育学生（幼儿园至高中，以下统称中小幼学生）。

以上

（一）至（四）项人员统称为参保人。

第二章参保与缴费

第七条【缴费方式】城乡居民基本医疗保险费由社会保险费征收机构按年征收。

每年9月1日至12月31日为新医保年度的集中参保缴费期。

次年1月1日至12月31日为待遇享受期。

城乡居民、持居住证人员以个人身份办理参保登记手续，村集体（含村民委员会、经济联合社、农村股份合作社、村民小组等）、居委会可为本村（居）民办理参保登记手续。

在校大中专、中小幼学生由所在学校统一办理参保登记手续，缴费期为每年9月1日起至30日止，医疗保险待遇享受期为次年1月1日起至12月31日止。

首次参保的新生，可按16个月标准参保缴费，医疗保险待遇享受期为当年9月1日起至次年12月31日止；

毕业班学生，可按6个月标准参保缴费，医疗保险待遇享受期为次年的1月1日起至6月30日止。

本市户籍特困供养人员、散居孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、低收入家庭成员、重度残疾人、精神和智力残疾人（以下统称困难群体）由各镇街统一办理参保登记手续。

第八条【缴费基数和费率】城乡居民基本医疗保险费以本市上上年度城乡居民人均可支配收入为缴费基数，缴费基数取整至十位数，十位奇数下调到顺位偶数，个位数下调为零。

依以下规定按年缴纳：

（一）城乡居民、持居住证人员个人按缴费基数1.4%的费率缴纳，市、镇街两级财政各按缴费基数0.6%的费率给予补助。

（二）大中专学生个人按缴费基数1%的费率缴纳，并根据国家、省有关规定，按学校隶属关系，由同级政府财政按缴费基数1.2%的费率给予补助。

（三）中小幼学生个人按缴费基数1%的费率缴纳，市、镇街两级财政各按缴费基数0.6%的费率给予补助。

本市上上年度城乡居民人均可支配收入由市医疗保障行政部门根据相关部门公布的数据在新医保年度前对外公布。

第九条【变更】参保人应在每年的集中参保缴费期办理新医保年度的新增或停保手续，未办理停保手续的，视为自动续保。

参保人发生死亡等情形的，其近亲属应及时向医疗保障经办机构办理注销手续。

第十条【参保资助】困难群体参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分由户籍所在地在镇街财政给予补助。

纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校非本市户籍学生等参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分由市级财政给予补助。

第十一条【中途参保】当年年度新迁入本市户籍人员（含新出生入户人员）、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生和中途停止参加职工基本医疗保险的本市户籍、本市引进紧缺适用人才及高层次人才未就业的直系亲属等人员，可以中途参加城乡居民基本医疗保险，按当年年度缴费标准一次性缴纳剩余月份的城乡居民医疗保险费，缴费到账的次月起享受规定的医保待遇。

第十二条【新生儿补缴】本市户籍新生儿出生后6个月内参加城乡居民基本医疗保险的，允许其按当年年度缴费标准一次性缴纳剩余月份（含出生当月）城乡居民基本医疗保险费，缴费后自出生之日所发生的医疗费用按本办法规定享受医疗保险待遇。

第十三条【困难群体中途参保】本市户籍特困供养人员、散居孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、低收入家庭成员参加城乡居民基本医疗保险开通“绿色通道”，中途参保、从职工基本医疗保险切换到城乡居民医保的，实行“先登记参保、后补助缴费”，从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受规定的医保待遇。

第十四条【财政补助】镇街或村集体可根据自身经济情况，对个人缴费部分给予补助。

第十五条【医保退费】参保人缴纳城乡居民基本医疗保险费后，在相应待遇享受期开始前，因重复缴费、死亡、出国、户口迁出、参加职工基本医疗保险或其他统筹地区居民基本医疗医保以及符合享受退休人员医疗保险待遇的，可办理退费。

在相应待遇享受期开始后，因以上原因已通过医疗救助渠道享受参保缴费补助的救助对象、中途参加职工基本医疗保险的人员，可原渠道退回其当年剩余月份以城乡居民身份缴纳的个人部分和财政补助的城乡居民医保费；

其他人员不予退费。

第三章基金管理

第十六条【基金管理】设立城乡居民医疗保险基金，包含城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病保险资金、城乡居民补充医疗保险基金，实行全市统筹使用。

参保人缴纳的城乡居民医疗保险费和财政补助纳入城乡居民医疗保险基金。

城乡居民医疗保险基金纳入市医疗保险基金财政专户管理，专款专用。

任何单位和个人不得贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，依法追究其行政、法律责任。

第十七条【缴费调整】城乡居民医疗保险的缴费基数和缴费费率由市医疗保障行政部门会同有关部门根据本地经济社会发展水平、城乡居民医疗保险基金运行状况等提出调整方案报市政府及省医疗保障局同意后执行。

第十八条【来源支出】城乡居民医疗保险基金的来源和支出：

（一）基金的来源

1.个人缴纳的城乡居民医疗保险费。

2.各级财政补助。

3.城乡居民医疗保险基金的利息。

4.社会资助的资金。

5.依法纳入城乡居民医疗保险基金的其他收入。

（二）基金的支出

1.支付参保人在医疗机构符合规定的医疗费用。

2.支付参保人在定点零售药店符合规定的费用。

3.划入城乡居民基本医疗保险统筹基金、城乡居民大病保险资金、城乡居民补充医疗保险统筹基金。

4.支付家庭医生服务的相关费用。

5.国家规定的城乡居民医疗保险基金的其他支出。

第十九条【财务列支】参保人缴纳的城乡居民医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第二十条【免征税费】城乡居民医疗保险基金及其营运收益、各项待遇，按国家规定免征税、费。

第二十一条【基金预算】全市城乡居民医疗保险基金实行预决算管理，科学编制收支预算。

基金预算按制度分别编制，不得编制赤字预算。

真实准确编制决算，严格决算审核和批复。

基金收不抵支时，采取动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。

因传染病流行、自然灾害和突发事件等因素造成城乡居民医疗保险基金不足支付或预支付能力不足时，由市政府协调解决。

第二十二条【财政预算】市、镇街财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算。

镇街负担的本级财政补贴部分由市财政在返还税收分成中予以扣收，市级财政负担部分资金纳入市医保基金经办机构年初部门预算。

功能类镇街负担的财政补贴自行全额负担，并按季度统一划入市医疗保险基金财政专户。

第二十三条【非支付范围】城乡居民医疗保险基金不予支付的范围按照《社会保险法》规定执行。

第四章城乡居民基本医疗保险待遇

第二十四条【待遇时间】参保人按本办法规定缴纳城乡居民基本医疗保险费后，自缴费成功次年1月1日至12月31日享受本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。

参保人未按规定时间缴纳城乡居民基本医疗保险费的，次年起，暂停享受本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。

第二十五条【目录范围】纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，应符合国家、省和市规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（以下统称医疗保险“三大目录”）。

统筹基金支付时设起付线、支付比例和最高支付限额。

第二十六条【最高支付限额】城乡居民基本医疗保险设医保年度最高支付限额，住院（含日间手术）统筹支付费用、门诊（含普通门诊和门诊特定病种）统筹支付费用纳入年度最高支付限额累计计算。

不可结转下一医保年度使用。

城乡居民基本医疗保险医保年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的8倍。

第二十七条【待遇项目】参加城乡居民基本医疗保险的参保人，按本办法规定享受住院统筹待遇和门诊统筹待遇。

第二十八条【住院待遇】住院统筹待遇

（一）住院起付线

参保人每次住院需自付住院起付线以下的医保费用。

一级以下定点医疗机构600元/次，二级定点医疗机构800元/次，三级定点医疗机构1000元/次。

同一医保年度，参保人因病情需要市内转院（仅限本市上下级定点医疗机构间）由转出定点医疗机构按规定为其办理转院手续后，参保人于次日内在转入定点医疗机构办理入院手续的，可连续计算住院起付线。

（二）住院支付比例

参保人医保年度内发生超过起付线至最高支付限额以内的医保费用，统筹基金按以下规定支付：

一级以下定点医疗机构92%，二级定点医疗机构90%，三级定点医疗机构80%，其余部分个人自付。

参保人跨月住院的，以出院日期所在医保年度的住院起付线、统筹基金支付比例和年度最高支付限额结算。

参保人跨医保年度住院的，可在医保年度的最后5个工作日向定点医疗机构申请分段结算1次，分段结算后按新入院享受我市城乡居民医疗保险待遇。

（三）日间手术统筹待遇

参保人在日间手术期间，按规定登记后，在指定定点医疗机构发生符合医保支付范围的医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹待遇结算，起付线在本市相应等级定点医疗机构起付线基础上降低200元，按照本市相应等级定点医疗机构住院报销比例支付。