多发性硬化 (1)PPT文件格式下载.pptx

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女性患MS机率高于男性，男女之比为1.8:

1。

女性平均发病年龄小于30岁，男性略晚。

MS发病危险年龄为1060岁，在MS患者中10岁前发病者仅占0.3-0.5%，儿童期后发病率增加，30岁达高峰，60岁以后发病率很低。

多发性硬化流行病学,近年来研究发现MS种族易感性有很大差别。

英国高加索人群、北欧斯堪的纳维亚半岛及北美MS患病相当普遍，而地中海国家少见，东方、印度、非洲和土著居民中极少。

白种人MS患病多见，南非黑种人发病率偏低，有色人种及亚洲人发病率介于白种人与黑种人之间，而且即使在一个国家内部也有很大差别。

多发性硬化流行病学,多发性硬化病因学,感染因素：

如麻疹病毒，以及具有与人醇醛基转移酶（TAL-H）交叉免疫性表位的EB病毒和型单纯疱疹病毒均可能激发MS的发生。

多发性硬化病因学,细胞免疫因素：

由于免疫易感基因的存在，抗自身抗原免疫细胞的克隆，分子模拟机制与杭自身髓鞘免疫细胞系的激活，活化后的T细胞随即通过BBB，遇到特异性的MHC-抗原复合物，则驻留CNS系统中，发挥免疫效应。

小胶质细胞在静止状态下只表达少量的MHC类分子、CD45、CD14、Fc受体。

但这足以诱导活化的T细胞，特别是Th1细胞与其相作用，使这些细胞驻留在CNS中，并进一步激活，分泌大量的细胞因子，其中作用最强的是干扰素（IFN-）与肿瘤坏死因子（TNF）。

反过来又使静止的小胶质细胞激活，激活后小胶质细胞表达更多的MHC类分子及粘附因子，分泌多种细胞因子，具有APC的功能，募集更多的Th1，扩大免疫事件。

体液免疫因素：

B细胞激活的Th1细胞能分泌多种促炎性细胞因子，免疫耐受的B细胞可产生多种自身抗体，导致组织损害。

这些自身抗体包括前体少突胶质细胞膜蛋白（AN-2）；

2-3-环核苷酸3磷酸二酯酶（CNP）；

脑干可溶性凝集素（CSL）热休克蛋白-60鞘相关糖蛋白（MAG）鞘碱性蛋白（MBP）；

少突胶质细胞髓鞘糖蛋白（MOG）；

少突胶质细胞特异性蛋白（OSP）；

蛋白脂质蛋白（PLP）；

人醇醛基转移酶（TAL-H）。

自身抗体通过如下机制引起脱髓鞘：

ADCC作用；

通过激活自然杀伤细胞、巨噬细胞的Fc受体释放炎性介质；

髓鞘的调理素作用以及膜攻击复合体的形成。

多发性硬化病因学,多发性硬化病因学,并不是人类的MBP、PLP、MOG全部氨基酸序列都具有抗原性，只有髓鞘蛋白中的某些序列具有抗原性。

例如PLP的第139-151氨基酸序列的抗原性最强，常用来免疫动物制成EAE模型。

遗传因素：

MS具有明显的家族倾向，遗传易质性在MS发病中也起重要作用，可能是多基因产物相互作用的结果。

HLA是最初被证实，也是目前唯一被公认与MS密切关联的基因，研究发现其与HLA类抗原HLA-DR2相关。

多发性硬化病因学,多发性硬化的具体发病机制至今不明,多发性硬化病理,中枢神经系统内多发脱髓鞘斑块是本病的特征性表现，多分布于脑室周围和脑白质小静脉周围，随着病情好转可有反应性的胶质细胞增生，也可见轴索损害。

多发性硬化临床表现,1.运动症状最为多见，发生率为83%以上。

开始为下肢无力、疲劳、沉重感，继而变为痉挛性截瘫、四肢瘫，亦有偏瘫或单瘫，伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和病理反射阳性。

2.视神经受累约46%以上的患者发生视神经炎，多从一侧开始，再侵犯另一侧，亦有双眼在短时间内先后受累，表现为视物模糊、中心暗点、视野缺损、色觉异常、眼球转动时球后疼痛等。

多数患者视力障碍发生较急，有视力障碍者多有缓解复发的特点。

早期眼底无改变，后期可见视神经萎缩和球后视神经炎；

视野改变可有双颞侧偏盲、同向性偏盲等。

多数患者视力可于数周后开始改善，半数患者可遗留颞侧视乳头苍白。

3.眼球震颤与眼肌麻痹约半数患者有眼球震颤，以水平性最多见，亦有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等。

约1/3患者有眼肌麻痹。

最常见者为核间性眼肌麻痹，为内侧纵束受累所致。

多表现为双侧，复视是其常见主诉。

若遇患者同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤，则应高度怀疑患有MS的可能。

4.共济失调半数患者表现为断续性言语、四肢意向性震颤、随意运动及步态的共济失调。

眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为Charcot三主征，先前认为此为临床诊断标准，但以后发现Charcot三主征仅见于部分晚期患者，并非常见症状，亦非特有症状。

多发性硬化临床表现,5.感觉症状半数以上患者有感觉异常或迟钝、单肢痛性发作、阵发性瘙痒、行走时如踩棉花感等，检查时可发现痛温觉减退或缺失、深感觉障碍、Romberg征阳性等。

部分患者可出现Lhermitte征或痛性强直性痉挛。

Lhermitte征为颈髓受累征象，即当颈部过度前屈时，自颈部出现并沿肩背部或脊柱向下扩散的针刺样或触电样不适感，可传导至大腿前内侧，甚至可到达小腿和足部。

痛性强直性痉挛是四肢放射性异常疼痛感，使该部位发生强直性痉挛，经数十秒消失，可因手指运动或受刺激而诱发。

多发性硬化临床表现,6.其他颅神经受损体征面神经麻痹（多为中枢性），耳聋、耳鸣、幻听（迷路联系受损），眩晕和呕吐（前庭联系受损），咬肌无力等，病变多在脑桥。

构音障碍和吞咽困难，病变在延髓；

小脑病变亦可引起咽喉部肌肉共济失调而致构音和吞咽障碍。

另外，较少见的症状还有舌肌瘫痪、三叉神经痛或面部感觉缺失。

7.其他症状可有精神障碍，如抑郁、易怒、脾气暴躁、或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等，较少见的有欣快、兴奋等。

脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障碍，如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等，尿潴留较少见。

自主神经受累，可出现性功能障碍、半身多汗和流涎等。

多发性硬化临床表现,多发性硬化临床分型,复发缓解型MS（RelapsingRemittingMultipleSclerosis，RRMS），MS的最常见病程类型，80MS患者发病初期为本类型，表现为明显的复发和缓解过程，每次发作均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。

随着病程的进展多数在515年内最终转变为SPMS。

继发进展型MS（SecondaryProgressiveMultipleSclerosis，SPMS），RRMS后的一个病程类型，表现为在复发缓解阶段以后，疾病随着复发不能完全缓解并留下部分后遗症，疾病逐渐缓慢加重的过程。

RRMS患者中约50%在10年内/80%在20年内转变为本型。

原发进展型MS（PrimaryProgressiveMultipleSclerosis，PPMS），MS的少见病程类型，约1015MS患者最初即表现为本类型，临床没有缓解复发过程，疾病呈缓慢进行性加重，并且病程大于一年。

进展复发型MS（ProgressiveRelapsingMultipleSclerosis，PRMS），MS的少见病程类型，约510MS患者表现为本类型，疾病始终呈缓慢进行性加重，病程中有少数缓解复发过程。

多发性硬化临床分型,多发性硬化辅助检查,1.MRI检查MRI对多发性硬化的诊断具有重要价值，不仅可以辅助诊断，同时也有助于了解病灶活动性，是新药临床试验的重要评价指标。

多发性硬化的典型MRI表现：

T2WI扫描病灶3mm，呈圆形或椭圆形，分布于近皮质、天幕下、脑室周围，多发高信号病灶；

部分病灶可明显强化，呈环形或半环形。

其非典型病灶如肿瘤样脱髓鞘。

2.诱发电位诱发电位也是多发性硬化常用的检查方法，可以发现亚临床病灶。

2002年，美国神经病学学会指南公布的诱发电位诊断标准：

（1）视觉诱发电位（VEP）检查很可能对发现患者进展为CDMS的危险性增加有帮助。

（2）体感诱发电位（SEP）检查可能对发现患者进展为CDMS的危险性增加有帮助。

（3）目前的证据尚不能推荐脑干听觉诱发电位（BAEP）作为判断患者进展为CDMS的危险性增加的有用的检查方法。

多发性硬化辅助检查,多发性硬化辅助检查,3.脑脊液检查脑脊液检查有助于多发性硬化的诊断与鉴别诊断。

一般多发性硬化患者脑脊液白细胞计数50*106/L，蛋白定量1000mg/L，寡克隆区带可以阳性，24h鞘内IgG合成率增加。

值得注意的是，寡克隆区带阳性并非多发性硬化的特异性指标，其他慢性感染也可出现阳性，但对临床高度怀疑多发性硬化的患者，寡克隆区带阳性更支持诊断。

然而，发生于亚洲的视神经脊髓炎寡克隆区带阳性率较低。

多发性硬化诊断标准,Poser诊断标准（1983）Poser诊断标准将多发性硬化的诊断分为4种情况，分别为临床确定、实验室确定、临床可能、实验室可能，同时引入了诱发电位、脑脊液免疫学指标作为重要的诊断依据，应用十分广泛。

McDonald诊断标准（2001）该项诊断标准分为确诊多发性硬化（完全符合标准，其他疾病不能更好的解释临床表现）、可能多发性硬化（不完全符合标准，临床表现怀疑多发性硬化）及非多发性硬化（在随访和评价过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断）。

其特点是突出了MRI在多发性硬化诊断中的作用，特别是MRI病灶在时间及空间上的多发性。

McDonald诊断标准（2005）该项标准对2001年颁布的McDonald标准进行了修订：

首先，对MRI所显示的脊髓病灶和天幕下病灶视为具有同等诊断价值的证据，1个脊髓强化病灶等同于1个脑组织强化病灶，1个脊髓T2WI病灶可代替1个脑组织病灶；

其次，对于MRI时间多发性的证据，为临床发作30d后出现新的T2WI病灶；

其三，病灶大小须3mm；

最后，脑脊液指标阳性不再作为原发进展型多发性硬化必不可少的条件,多发性硬化诊断标准,多发性硬化诊断标准,临床证据系指出现神经系统症状与体征，可有客观证据亦可无客观证据，可完全是患者的主观感觉或在病史中所提供，也可为经医师检查发现的阳性体征；

神经系统检查提供的客观体征，可提示中枢神经系统（大脑、脑干、小脑、视神经、脊髓）存在1个受损部位；

两项临床证据中，其中1项可用病史来代替，足以提示多发性硬化的1个典型病变部位，且无其他疾病可以解释（如Lhermitte征、手失用、视神经炎、短暂性轻截瘫、典型复视、肢体麻木）；

病变的亚临床证据系指通过各项检查发现的中枢神经系统病变，包括诱发电位、影像学检查等。

对于发作次数的判断（时间），2次发作间隔需1个月，每次发作历时须24h。

对于病灶多发性的判定（空间）是指症状与体征不能用单一的病灶解释，如同时发生双侧视神经炎或双眼于2个病灶。

多发性硬化治疗,MS的急性期治疗

（1）糖皮质激素（Glucocorticoids）激素治疗的原则为大剂量，短疗程冲击治疗，不主张小剂量长时间应用激素。

i.糖皮质激素治疗，短期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复。

ii.任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益。

iii.依据一项级证据研究结果显示定期激素冲击对RRMS患者的长期治疗可能获益，能减缓疾病进展和脑萎缩程度。

多发性硬化治疗,

（2）血浆置换（Plasmaexchange）血浆置换又称血液净化，包括淋巴细胞清除、特异性淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。

i.依据一致的、级证据研究结果，血浆置换对进展型MS的治疗效果很小或无效