临床执业医师实践技能第一站Word文件下载.docx

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腹软,移动性浊音（-）,肠鸣音正常。

妇科检查:

外阴:

经产式:

阴道:

脓性分泌物多,有异味:

宫颈:

充血,举痛（+）,宫颈管有脓性分泌物;

宫体:

前位,稍大,质中,活动可,有压痛;

附件:

右侧增厚,有压痛,左侧未触及明显异常。

实验室检查;

血常规:

HblOG/L,wBC14.0×

10°

L,N0.90,Plt210×

L尿hCG检测（-）妇科B超见异常。

急性盆腔炎

病史采集：

女孩,7岁。

发热3天,皮疹2天,门诊就诊

（一）现病史（10分）

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：

有无劳累、外伤和感染。

②发热：

程度、热型，有无寒战。

③皮疹：

出疹顺序，几天出齐，皮疹的颜色，形状。

④伴随症状：

有无咳嗽、头痛、呕吐有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛

2.诊疗经过

①是否医院就诊过，做过哪些检查

②治疗情况：

用药哪些药物疗效如何

3.一般情况

发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

（二）其他相关病史

①出生史，喂养史，生长发育情况。

②有无药物过敏史。

预防接种史。

③与该病有关的其他病史：

有无类似发作史，有无传染病接触。

女,34岁,下题痛伴发热1天，末次月经6天前,1天前出现下腹持续性坠痛,向腰骶部放射,伴发热,体温最高39.6℃。

T392℃,P100次分,R20次/分,BP1060mmbg,营养中等,心率100次分,腹软,肝脾肋下未触及,下腹有压痛,移动性浊音（-）。

HblOG/L,wBC14.0×

L尿hCG检测（-）妇科B超:

子宫及双附件未见明显异常。

女50岁阴道不规则血性分泌物4月伴有恶臭阴道栓塞治疗无效果来院就诊阴道检查可见洗肉样分泌物，子宫口菜花样中央有溃疡右侧韧带有结节。

查血Hb87RBC3.7WBC9.5Plt375解析：

宫颈癌

男性，25岁，发热，咳嗽，咳痰4天门诊就诊；

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

有无受凉、劳累。

（2）发热：

程度和热型，有无寒战。

（3）咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

（4）咳痰：

痰的性状和量。

（5）伴随症状：

有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、咽痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛。

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况：

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病相关的其他病史：

有无慢性肺部疾病、心脏病病史。

有无传染病接触史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

男性，38岁，反复上腹痛10年，再发一周，黑便2天。

患者10年前冬季出现上腹痛，多为饥饿痛，无放射体反酸，进食后症状减轻，此后常于季节交替后出现，口服雷尼替丁后症状可以减轻，一周前因为进食不当再次出现上述的症状，因为工作较忙未及时就诊，两天出现黑色不成形大便4次，总量约1000ml左右，自觉腹痛减轻，但感到头晕、心悸、，发病以来食欲睡眠尚可，体重没有减轻，否分肝胆疾病，近期没有服用药物，没有过敏史，外伤史偶尔饮酒，吸烟5年，10支/日。

T36.度P/100次分，R/22/分，BP95/60mmHG神志清，查体合作，贫血貌皮肤未见血点和蜘蛛痣，没见肝掌浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无感染双肺呼吸清晰，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，剑突下深压痛，无反腹痛，没触及包块，肝脾肋骨下未触及，MUMPHY征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音8次每分，双下肢无水肿。

血常规,Hb90g/LRBC3.2*10/Lwbc9.8*10的9次方/LN0.070l0.30PLT250*10的9次方/L粪常规黑色不成形，镜检-隐血+解析：

上消化道出血

十二指肠溃疡出血

失血性贫血

女、8岁，发热、咳嗽3天

（4）伴随症状：

有无咳痰、乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、咽痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛。

1.出生史，喂养史，生长发育情况。

2.有无药物过敏史。

3.与该病有关的其他病史：

女,A8岁,底伴食就减退,消度1个月者1个月前无明显诱固出现腹胀,逐渐加重,伴食欲减退,消瘦。

无阴道流直,已的经15年。

28岁结,GP1=1年前妇科查体无明显异常。

否认消化、呼吸,心血管系统疾病及结核病史查体7370℃,P68次/分,R20次/分,BP110/70mmH1gs。

一般状况差。

全身浅表巴结未触及,心肺检查未见异常,腹部膨隆,左下腹触之饱满,深压痛（+无反跳痛,肝肋下未触及,移动性浊音（+）。

如科检查:

外阴已产式,阴道光滑通畅,宫颈及宫体缩小。

左附件区可触5cmx4cm实性肿物,表面凸凹不平,活动差,右附件区未触及异常,宫骶带有教在结节状物,无触痛。

直肠黏膜光滑,指套无染血。

卵巢癌

女46岁，关节炎疼痛。

门诊就诊，间断出现头枕部皮下求?

?

2年

（一）现病史

有无外伤、手术、过度劳累，有无呼吸道感染。

（2）关节痛：

有无局部皮肤发红和皮温升高，有无肿胀，与关节活动的关系，发展情况，有无功能障碍，加重或缓解因素。

（3）伴随症状：

有无乏力，心悸、气促，有无皮肤红斑，有无其他关节肿痛，有无晨僵。

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

血常规、血沉、C反应蛋白、右膝关节X线片。

（

（2）治疗情况：

是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗，疗效如何。

2.与该病有关的其他病史：

有无风湿性关节炎和类风湿关节炎病史，有无结核病史与结核病患者接触史。

女，65岁。

发热伴腰痛3天。

患者3天前五明显诱因突起畏寒、寒战，随后发热，服用“退热药”（具体不详），提问一度下降，之后再次升高，活动是感右侧腰痛，为持续性胀痛，无阵发性加重。

尿频，白天感全身乏力、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻。

发病以来睡眠差，出现血糖升高5年，未规律治疗。

五烟酒嗜好。

配偶及子女无**史。

查体：

T38.7℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，未见出血点和皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

颜面无水肿，结膜无黄染，甲状腺不大。

双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性。

右肾区叩击痛（+）。

双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：

Hb112g/L，RBC3.65x1012/L，Plt276x109/L。

尿常规：

RBC10-15/HP，WBC40-50/HP，酮体（-），亚硝酸盐（+）。

粪常规（-）。

急性肾盂肾炎

男,75岁。

进行性排尿困难5年,不能排尿4小时，患者5年前无明显诱因逐渐出现排尿困难，伴尿频、尿急、夜尿次数增多,严重时每晚4~6次,偶伴有尿失禁,无血尿1年前曾在感冒后出现过一次严重的排尿图难,排尿呈滴沥状,住发热,到医院诊,诊断为”急性前列腺炎”）给予抗炎（具体不详）治疗后缓解。

近半年尿困难明显加重,排尿费力。

4小时前出现不能排尿（发病以来睡眠差。

T36℃,P80次/分,R18次/,BP140/85mmhg。

神志清楚,表情痛苦。

颜面无水肿,浅表淋巴结未触及肿大。

专科查体:

双肾区无明击通冷膀胱区隆起,外生殖器正常。

直肠指诊:

膀胱极度充盈,膀胱内尿量约10on,膀胱内可见1枚强回声光团,后伴声影,直径约15cm,位置随体位改变而改变。

良性前列腺增生症

急性尿潴留

膀胱结石

女，59岁。

剪短咳嗽、咳痰、痰中带血3年。

一、问诊内容

有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

（2）咯血：

痰中带血的量和颜色。

此次咯血的急缓、性状和量。

（3）咳痰：

痰的性状和量，有无异味。

有无季节性，加重或缓解因素.

（4）咳痰：

有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。

血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。

是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。

月经史。

婚育史。

男，16发热，咽痛伴有咳嗽5天门诊就诊

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（2）咳嗽：

（3）咽痛：

性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系））。

有无咳痰、乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛。

有无烟酒嗜好。

男,57岁,右上腹痛3个月,发热10天患者3个月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛,无放射,逐渐加重,未诊治10天前发热,体温最高达378℃,伴乏力、腹胀、纳差、尿少、尿黄。

无咳嗽痰。

近日自觉腹围较前增加,发病以来睡眠不佳,大便如常,体重下降4kg。

既往发现HBsAg（+）10年,无烟酒嗜好。

无遗传病家族史查体:

T374℃,P90次/分,R18次/分,BP10070mmHg.巩膜轻度黄染胸前可见蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。

双肺未闻