医疗美容主诊医师备案申请表.docx

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附件2

浙江省医疗美容主诊医师备案申请表

申报人姓名：

申报类别：

医师资格类别：

医师执业范围：

所在医疗机构名称：

申报日期：

年月日

填表说明

1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。

2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。

3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并只限填报一类。

4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。

5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。

请采用A4规格正反面打印及装订。

姓名

性别

民族

出生年月

学历

职称

毕业学校

专业

执业类别

执业范围

医师资格证书编码

医师执业证书编码

身份证号码

手机号码

通讯地址

申报类别

美容外科□

美容牙科□

美容皮肤科□

美容中医科□

工作单位

从事专业年限

所在科室

工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

医疗美容专业培训或进修情况

时间

专业培训机构或进修单位

考核结果

申报人承诺

我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。

若存在失实或违反规定，本人承担全部责任。

申请人签字：

年月日

单位审核意见

意见：

负责人：

（单位印章）

年月日

卫生计生行政部门审核意见

执业范围：

意见：

美容专业：

负责人：

（单位印章）

年月日