中国早期胃癌筛查流程专家共识意见最全版Word下载.docx

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为进一步落实健康

中国战略，2017年12月22日，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）牵头，联合中华医学会消化内镜学分会/健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会/消化内镜健康管理与体检专业委员会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家，联合制定本共识意见，在2014年制定的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》［8］的基础上，进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程。

-筛查对象

我国胃癌在自然人群中发病率约为31.28/10万,其中男性发病率为42.93/10万，女性为19.03/10万［9］。

目前尚无简便、有效的诊断方法进行全体人群普查，我国尚未推行大规模人群胃癌筛查计划。

胃镜检查是胃癌诊断的金标准，但因其属侵入性检查、费用较高、需投入大量人力资源、人群接受度较低，难以用于我国胃癌的大规模普查。

东亚其他胃癌高发区国家曾提出将胃镜用于胃癌筛查，但发现普通人群参与度不高，医疗资源相对不足，亦无法对全体自然人群进行胃癌普查［10］。

既往筛查对象多采用“高危人群”概念，但是容易引起混淆，目前国外已采用“胃癌风险人群"

或"

胃癌筛查目标人群”的提法。

因此，只有针对胃癌风险人群进行的筛查,才是行之有效的方法。

胃癌的病死率随年龄的增长而增加，＜40岁处于较低水平，＞40岁快速上升。

多数亚洲国家设定40~45岁为胃癌筛查的起始临界年龄，在胃癌高发地区如日本、韩国等将胃癌筛查年龄提前至40岁［11］。

我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。

因胃癌中约半数患者可无报警症状，早期胃癌一般无特异性症状，因此不应因无特异性症状而排除筛查对象口2］。

根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》［8］,确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄之40岁，且符合下列任一项者：

①胃癌高发地区人群；

@H.pylori感染者；

③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎，以及恶性贫血等胃的癌前疾病；

④胃癌患者一级亲属；

⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

二、筛查方法

（一）血清学筛查

1.血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）检测：

PG是胃蛋白酶的无活性前体。

根据生物化学和免疫活性特征，PG可分为PG工和PGII两种亚型。

PG工主要由胃体和胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌，而PGII除了由胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也可以分泌［13/4］。

PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标，可称之为“血清学活组织检查中5］。

当胃黏膜发生萎缩时，血清PGI和（或）PGI与PGH比值（PGI/PGU）水平降低。

有研究认为，将”PGI<

70pg/L且PGI/PGUV3"

（不同检测产品的参考值范围不同）作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值，具有较好的筛查效果［16,17］。

2.血清促胃液素-17（gastrin・17,G・17）检测:

G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素口8］,主要生理功能为刺激胃酸分泌，促进胃黏膜细胞增殖与分化，其在人体中的含量占有生物活性胃泌素总量的90%以上［19］。

G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一,可以提示胃麦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，血清G-17水平取决于胃内酸度及胃羹G细胞数量，G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。

有研究表明，当血清G-17水平升高，可以提示存在胃癌发生风险［20,21有研究认为，血清G-17联合PG检测可以提高对胃癌的诊断价值［22,23］。

3.H.pylori感染检测：

H.pylori已于1994年被WHO的国际癌症研究机构列为人类胃癌第工类致癌原［24］。

目前认为H.pylori感染是肠型胃癌（绝大多数胃癌）发生的必要条件，但不是唯一条件［25,26］。

胃癌的发生是H.pylori感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果，环境因素在胃癌发生中的作用次于H.pylori感染［27,28］。

因此，在胃癌的筛查流程中,H.pylori感染的检测成为必要的筛查方法之一。

①血清H.pylori抗体检测:

通常检测的H.pylori抗体是针对尿素酶的IgG,可反映一段时间内的H.pylori感染情况，部分试剂盒可同时检测细胞毒素相关蛋白A和空泡细胞毒素A抗体（区分H.pylori毒力）［29］。

H.pylori的血清学检测主要适用于流行病学调查，胃黏膜严重萎缩的患者存在H.pylori检测干扰因素或胃黏膜H.pylori菌量少，此时用其他方法检测（如快速尿素酶、病理活组织检查染色等）可能会导致假阳性结果，而血清学检测则不受这些因素影响［30］。

血清学检测H.pylori可与检测PG、G-17同时进行，避免了留取粪便（H.pylori粪便抗原检测）、胃黏膜活组织

检查等H.pylori检测方法带来的依从性下降情况，因而更适用于胃癌筛查。

②尿素呼气试验（ureabreathingtest,UBT）:

UBT包括13C-UBT和14C-UBT,是临床最常应用的非侵入性试验，具有H.pylori检测准确性相对较高、操作方便和不受H.pylori在胃内灶性分布影响等优点［30］。

对于部分H.pylori抗体阳性者又不能确定是否有H.pylori现症感染时,UBT是有效的补充检测方法，适用于有条件的地区开展。

标志物检测:

目前常用的肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA19-9.癌抗原72-4.CA125、癌抗原242等，但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%~30%,在早期胃癌中的阳性率低于10%,对于早期胃癌的筛查价值有限，因此不建议作为胃癌筛查的主要指标。

血清胃癌相关抗原（monoclonalgastriccancer7antigen,MG7-Ag）是我国自主发现的胃癌肿瘤标志物，MG7-Ag表达在胃癌前疾病、胃癌前病变和胃癌的阳性率依次为40.5%、61.0%和94.0%,且胃癌前病变MG7-Ag的假阳性率仅为12.8%,可能提示胃癌的高风险［31］。

MG7-Ag作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感性与特异性均较高，需要进一步开展临床研究，评价其在早期胃癌筛查中的价值。

（二）内镜筛查

1.电子胃镜筛查：

尽管胃镜和活组织检查是目前诊断胃癌的全标准，但是胃镜检查依赖

设备和内镜医师资源，目内镜检查费用相对较高，具有一定痛苦，患者接受度较差，即便对于日本等发达国家而言，尚未实现用内镜进行大规模胃癌筛查［5］。

普通内镜适用于发现进展期胃癌，对早期胃癌的检出率较低，早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验和电子、化学染色及放大内镜设备。

因此，首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。

上消化道钢餐检查因其阳性率低，且X射线具有放射性而不推荐用于胃癌筛查。

2.磁［空胶囊胃镜（magnetically-controlledcapsuleendoscopy,

MCE）筛查:

由于胃腔较大,常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断,目前MCE应用较为成熟，是将胶囊内镜技术和磁控技术成功结合的新一代主动式胶囊内镜，具检查具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。

目前，临床上广泛应用的是我国自主研发的安翰磁控胶囊胃镜系统（国械注准20173223192）。

通过有效的胃准备和磁控操作技术，MCE对胃病变的诊断可达到与常规电子胃镜高度一致的准确性［32］。

近期多项研究表明，与传统电子胃镜相比，MCE对胃疾病诊断的敏感度为90%~92%，特异度为90%~95%,与胃镜检查结果的一致性为95%〜98%［33,34,35］。

MCE诊断胃内病变（包括溃疡、息肉、黏膜下隆起等）的敏感度为90.4%,特异度为94.7%,准确度为93.4%,且安全舒适，患者的接受度高达96%［36］O针对无症状人群体检MCE的大样本研究发现,胃癌检出率达2.2%。

，而对45岁以上人群检出率可达6.7%。

，癌症检出率已达到日本、韩国等用电子胃镜筛查的水平,且人群接受度高，无严重并发症发生。

因此，MCE对于胃癌风险人群是一种可供选择的筛查方式，有助于发现胃癌前病变或状态，可用于自然人群的胃癌大规模筛查［37］。

3.高清内镜精查：

早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础，全面清晰地观察整个胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，发现局部黏膜颜色、表面结构改变等可疑病灶。

可根据各医院设备状况和医师经验，灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术，以强化早期胃癌的内镜下表现，不但可提高早期胃癌的检出率，而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。

同时，充分的检杳前准备（包括口服黏液祛除剂如链霉蛋白酶等、祛泡剂如西甲硅油等、局部麻醉或镇静）也是提高早期胃癌检出率的基础。

详尽的内镜精查方法和早期胃癌分型可参考《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》［8］。

三、胃癌筛查策略研究

既往将血清PG与H.pylori抗体联合法（即"

ABC法"

）用于评估胃癌发生风险，可筛查出胃癌高危人群。

该法将"

PGI<

70pg/L且PGI/PGU43"

界定为PG阳性,血清H.pylori抗体效价Z30U/mL界定为H.pylori阳性。

根据血清学检测结果，将筛查人群分为A组［H.pylori（-）PG（-）］、B组［H.pylori（+）PG（-）］、C组［H.pylori（+）PG（+）］和D组［H.pylori（-）PG（+）］,A.B、C、D4组的胃癌发生风险依次逐渐升高，其中C组、D组的胃癌发生率更高［38,39,40］。

近期国内一项联合PG工、PGII、PG1/PGH、H.pylor