中国早期胃癌筛查流程专家共识意见最全版Word下载.docx

1、为进一步落实健康中国战略，2017年12月22日，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上 海）牵头，联合中华医学会消化内镜学分会/健康管理学分会、中国医师协 会内镜医师分会消化内镜专业委员会/消化内镜健康管理与体检专业委员 会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我 国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家，联合制定本共识意见，在 2014年制定的中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙） 8的基础上，进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程。-筛查对象我国胃癌在自然人群中发病率约为31.28/10万,其中男性发病率为 42.93/10万，女性为19.03

2、/10万9。目前尚无简便、有效的诊断方法进 行全体人群普查，我国尚未推行大规模人群胃癌筛查计划。胃镜检查是胃 癌诊断的金标准，但因其属侵入性检查、费用较高、需投入大量人力资源、 人群接受度较低，难以用于我国胃癌的大规模普查。东亚其他胃癌高发区 国家曾提出将胃镜用于胃癌筛查，但发现普通人群参与度不高，医疗资源 相对不足，亦无法对全体自然人群进行胃癌普查10。既往筛查对象多采 用“高危人群”概念，但是容易引起混淆，目前国外已采用“胃癌风险人群 或胃癌筛查目标人群”的提法。因此，只有针对胃癌风险人群进行的筛查, 才是行之有效的方法。胃癌的病死率随年龄的增长而增加，40岁处于较低水平，40岁快 速上升

3、。多数亚洲国家设定4045岁为胃癌筛查的起始临界年龄，在胃 癌高发地区如日本、韩国等将胃癌筛查年龄提前至40岁11。我国40岁 以上人群胃癌发生率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。因胃癌中约半数患者可无报警症状，早期胃癌一般无特异性症状，因此不 应因无特异性症状而排除筛查对象口 2。根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照中国早期胃癌筛查及内 镜诊治共识意见（2014年，长沙）8,确定我国胃癌筛查目标人群的定 义为年龄之40岁，且符合下列任一项者：胃癌高发地区人群；H.pylori 感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥 厚性胃炎，以及恶性贫血等胃的癌前疾病

4、；胃癌患者一级亲属；存在 胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。二、筛查方法（一）血清学筛查1.血清胃蛋白酶原（pepsinogen , PG）检测：PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征，PG可 分为PG工和PGII两种亚型。PG工主要由胃体和胃底腺的主细胞和颈黏 液细胞分泌，而PGII除了由胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和近端十二指肠 Brunner腺也可以分泌13/4。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良 好指标，可称之为“血清学活组织检查中5。当胃黏膜发生萎缩时，血清 PG I和（或）PG I与PGH比值（PG I /PGU）水平降低。有研究认为，将”P

5、G I 70 pg/L且PG I/PGUV3（不同检测产品的参考值范围不同）作为针 对无症状健康人群的胃癌筛查界限值，具有较好的筛查效果16,17。2.血清促胃液素-17（gastrin17 , G17）检测:G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素口 8,主要生理功能 为刺激胃酸分泌，促进胃黏膜细胞增殖与分化，其在人体中的含量占有生 物活性胃泌素总量的90%以上19。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感 指标之一,可以提示胃麦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，血清G-17 水平取决于胃内酸度及胃羹G细胞数量，G-17本身在胃癌的发生、发展 过程中也有促进作用。有研究表明，当血清G-17水平

6、升高，可以提示存 在胃癌发生风险20,21 有研究认为，血清G-17联合PG检测可以提高 对胃癌的诊断价值22,23。3. H . pylori感染检测：H.pylori已于1994年被WHO的国际癌症研究机构列为人类胃癌第 工类致癌原24。目前认为H.pylori感染是肠型胃癌（绝大多数胃癌）发生 的必要条件，但不是唯一条件25,26。胃癌的发生是H.pylori感染、遗 传因素和环境因素共同作用的结果，环境因素在胃癌发生中的作用次于 H.pylori感染27,28。因此，在胃癌的筛查流程中,H.pylori感染的检测 成为必要的筛查方法之一。血清H.pylori抗体检测:通常检测的H.py

7、lori抗体是针对尿素酶的 IgG ,可反映一段时间内的H.pylori感染情况，部分试剂盒可同时检测细 胞毒素相关蛋白A和空泡细胞毒素A抗体（区分H.pylori毒力）29。 H.pylori的血清学检测主要适用于流行病学调查，胃黏膜严重萎缩的患者 存在H.pylori检测干扰因素或胃黏膜H.pylori菌量少，此时用其他方法 检测（如快速尿素酶、病理活组织检查染色等）可能会导致假阳性结果，而 血清学检测则不受这些因素影响30。血清学检测H.pylori可与检测PG、 G-17同时进行，避免了留取粪便（H.pylori粪便抗原检测）、胃黏膜活组织检查等H.pylori检测方法带来的依从性下降

8、情况，因而更适用于胃癌筛 查。尿素呼气试验（urea breathing test, UBT） : UBT 包括 13C-UBT 和 14C-UBT ,是临床最常应用的非侵入性试验，具有H.pylori检测准确性 相对较高、操作方便和不受H.pylori在胃内灶性分布影响等优点30。对 于部分H.pylori抗体阳性者又不能确定是否有H.pylori现症感染时,UBT 是有效的补充检测方法，适用于有条件的地区开展。标志物检测:目前常用的肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA19-9.癌抗原72-4. CA125、 癌抗原242等，但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20% 30% ,在早期胃癌中的

9、阳性率低于10% ,对于早期胃癌的筛查价值有限， 因此不建议作为胃癌筛查的主要指标。血清胃癌相关抗原（monoclonal gastric cancer 7 antigen , MG7-Ag）是我国自主发现的胃癌肿瘤标志物， MG7-Ag表达在胃癌前疾病、胃癌前病变和胃癌的阳性率依次为40.5%、 61.0%和94.0% ,且胃癌前病变MG7-Ag的假阳性率仅为12.8% ,可能 提示胃癌的高风险31。MG7-Ag作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感 性与特异性均较高，需要进一步开展临床研究，评价其在早期胃癌筛查中 的价值。（二）内镜筛查1.电子胃镜筛查：尽管胃镜和活组织检查是目前诊断胃癌的全标

10、准，但是胃镜检查依赖设备和内镜医师资源，目内镜检查费用相对较高，具有一定痛苦，患者接 受度较差，即便对于日本等发达国家而言，尚未实现用内镜进行大规模胃 癌筛查5。普通内镜适用于发现进展期胃癌，对早期胃癌的检出率较低， 早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验和电子、化学染色及放大 内镜设备。因此，首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继 而进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。上消化道钢餐检查因 其阳性率低，且X射线具有放射性而不推荐用于胃癌筛查。2.磁空胶囊胃镜（magnetically-controlled capsule endoscopy ,MCE）筛查:由于胃腔较大,

11、常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断, 目前MCE应用较为成熟，是将胶囊内镜技术和磁控技术成功结合的新一 代主动式胶囊内镜，具检查具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。 目前，临床上广泛应用的是我国自主研发的安翰磁控胶囊胃镜系统（国械注 准 20173223192）。通过有效的胃准备和磁控操作技术，MCE对胃病变的诊断可达到与常 规电子胃镜高度一致的准确性32。近期多项研究表明，与传统电子胃镜 相比，MCE对胃疾病诊断的敏感度为90% 92%，特异度为90% 95% , 与胃镜检查结果的一致性为95%98%33,34,35。MCE诊断胃内病变 （包括溃疡、息肉、黏膜下隆起等）的敏感

12、度为90.4% ,特异度为94.7% , 准确度为93.4% ,且安全舒适，患者的接受度高达96%36O针对无症状 人群体检MCE的大样本研究发现,胃癌检出率达2.2%。，而对45岁以上 人群检出率可达6.7%。，癌症检出率已达到日本、韩国等用电子胃镜筛查 的水平,且人群接受度高，无严重并发症发生。因此，MCE对于胃癌风险 人群是一种可供选择的筛查方式，有助于发现胃癌前病变或状态，可用于 自然人群的胃癌大规模筛查37。3.高清内镜精查：早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础，全面清晰地观 察整个胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，发现局部黏膜颜色、表面结构 改变等可疑病灶。可根据各医院设备

13、状况和医师经验，灵活运用色素内镜、 电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术，以 强化早期胃癌的内镜下表现，不但可提高早期胃癌的检出率，而且还能提 供病变深度、范围、组织病理学等信息。同时，充分的检杳前准备（包括口 服黏液祛除剂如链霉蛋白酶等、祛泡剂如西甲硅油等、局部麻醉或镇静） 也是提高早期胃癌检出率的基础。详尽的内镜精查方法和早期胃癌分型可 参考中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）8。三、胃癌筛查策略研究既往将血清PG与H.pylori抗体联合法（即ABC法）用于评估胃癌发 生风险，可筛查出胃癌高危人群。该法将PG I 70 pg/L且PG I /PGU 43界定为PG阳性,血清H.pylori抗体效价Z30 U/mL界定为H.pylori 阳性。根据血清学检测结果，将筛查人群分为A组H.pylori（ - ）PG（-）、 B 组H.pylori（ + ）PG（ - ）、C 组H.pylori（ + ）PG（ + ）和 D 组 H.pylori（-）PG（ + ） , A. B、C、D4组的胃癌发生风险依次逐渐升高， 其中C组、D组的胃癌发生率更高38,39,40。近期国内一项联合PG工、PGII、PG1/PGH、H.pylor