版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读WORD版文档格式.docx
《版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读WORD版文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读WORD版文档格式.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
1.遗传性危险因素：
由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
V50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
2.获得性危险因素：
获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。
如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；
恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。
病理生理学
PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。
病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。
PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。
1.PVR增加和心功能不全：
栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%〜50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降。
PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。
右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。
2•呼吸功能不全：
PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。
心输出
量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。
PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；
肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。
3.CTEPH:
部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE;
此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步升高，
形成肺动脉高压，称之为CTEPH。
现存指南的问题
近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些
指南在临床应用过程中尚存在以下问题:
（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；
（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；
（3）国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs）的剂量调节等。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读
（2）
—诊断篇
急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。
疑诊
【推荐意见】
1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。
2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。
3.临床评估低度可能的患者，女口D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如
D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。
4•临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】
【推荐意见说明】
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正
常阈值应该根据年龄进行修正。
对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
表1GRADF推荐强度分级与泄义|
推荐强度
说明
本指南推
表达
州语
强推荐使用
干预措施明显利大于隊
推荐
1
弱推荐使用
T预揩施可能利大于弊
2
弱推荐反对使用
十預措施可能肺大于利戍利弊关系不明确
不建i丈
强推荐反对便用
干预楼施明显称大于利
不推荐
]
表2GRADLi£
据质量分级马定义⑴
质量等级定文
裔（人）非常确信翼实值擡近观察值
巾（肋对观察值冇中等程度信心：
真实價右可能接近
规寢值農仍存在陶者不同的可能件
低（C）对观察值的确信程度有隔；
真实值可能与观察值术同
极低（D）対观察值几乎没右付心兰真实値很可能与规察值不同
（附GRADE分级表）
确诊【推荐意见】
1.疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。
2.血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：
如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE【2C】。
如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2C】；
建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗【2C】。
在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。
3.血流动力学稳定的PTE疑诊患者：
推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段
【1B】。
如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA【2B】。
对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。
CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；
结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。
但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受
到一定限制
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
注:
crPLCT肺动脉盘髯
图3高危肺血栓准塞駅邃斷倉程
CTPA：
（T『肺动脉造影；
V/Q：
肺通气/灌注；
a:
碘剂过敏、肾功能不全、孕妇
图4非高危肺血栓栓塞症诊断流程
■hi*a-hi*mJErr®
j乂mW此
-_-rPUJ工加琴子衬u戈洋Ei
求因
1.急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）
【2C】。
2.不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。
3.年龄相对较轻（如年龄<
>
4.家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛
查【2C】。
求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。
在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类，具体见表6。
即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。
对这部
分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓
增殖性疾病等。
对儿童和青少年患者，应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；
对于育龄期女性患者，注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
祚比血斤tt耶it尅忙危玲闪素
血渔岳态
:
壮悄円戊扭也
?
Jl魁11：
酗坑上
J-^｛沁1i战f；
址换）
事出「1«
邮忡折KAMtM
fjf）
杷jttk空段率勺臨
'
厅
•抗嘶拉忡匸合讪.
中心ffMBV或靱忙詁
益*内科整jki住誰
\斗fLfclrr.■＞：
如ftlk'
居蓬齐赴护JI
砂血附峥.2O51OA耳记电出¥
吐
域怖/■产橱粗
寓词帀tet武飜ifi乩
薛薛血楡个人史-竦艮史
讨也静吐内化拧
纤辭龄蚁饭乏
吧卄
冃F擘滂話・1弘换議中疔
軒落■燥■诵樹忡割悯干述融
非FF旻
maat**
己#-1^1"
~1^.'
*-!
^■
危险分层
1.建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。
首先根据血流动力学
状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义
为非高危【2C】。
2.血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。
本指南推荐的危险分层方法见表7。
国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评
估病情严重程度的标准。
sPESI评分：
由年龄>
80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、
心率》11次/min、收缩压<
100>
<
表7肺血栓栓塞疥危险分肚
童犠学
L-V'
J
能不全T
（七脏生辆学
囱危+
+
中斋施-
*
叩卸施-
+/-*
低卮
■
-
注W心功能不全「R¥
D）的诊斷标推：
蠻擁菲证揣包聒超声
心动图JtCl朴1；
：
F述扯现；
打心宅扩张
t右心室評张来期内怡/左心空舒摊木刚內於>
1川或僅叫江鮎
升级会员 