院外专家会诊申请书.doc

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龙岩市博爱医院

院外专家会诊申请书

龙岩市博爱医院：

患者　　性别　　年龄：

　　科室　　床号　　病案号　　　

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：

口

（1）进一步明确诊断；

口

（2）来院治疗、手术。

2．申请专家：

　　　医院，　　　医师，职称　　　。

3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

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申请人签字：

时间：

年月日时分

（患者家属请附有效证件材料）

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科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

年月日时分

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医务部意见：

总监：

时间：

年月日时分

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备注：