附+录+A特种作业安全票证规范填写模板Word下载.docx
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作业单位负责人签字
动火人
动火人签字
动火分析时间
年月日时
分析点名称
第一天分析人员签字
第二天分析人员签字（二级）
第三天分析人员签字（二级）
分析数据
分析人
涉及的其它特殊作业
例如:
临时用电\受限空间\高处作业等
危害辨识
作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识,制定相应的安全措施。
现场存在的危险因素（火灾、机械伤害、高处坠落、触电、中毒窒息、物体打击、车辆伤害、起重伤害、淹溺、灼烫等20大类）。
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件（此项不涉及此处就填“不涉及”，下同）
车间监护人
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
动火人员
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其它设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
所在单位技术员、工程师、副主任、主任
现场作业负责人
生产单位负责人
所在单位负责人
监护人
（规范
动火初审人
票证申请人
实施安全教育人
所在单位班长以上人员进行教育并签字
申请单位意见
作业单位负责人签字
签字：
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
一级安环部审批签字,特级动火安环部审核签字
签字:
年 月 日 时 分
动火审批人意见
二级由动火点所在单位技术员以上人员审批，一级安环部审批签字,特级主管厂长或总工审批。
年 月 日 时 分
动火前，岗位当班班长验票
所在单位当班班长
完工验收
所在单位监护人
《受限空间安全作业证》样式
受限空间安全作业证
作业单位
受限空间所属单位
车间名称
受限空间名称
设备名称、部位
作业内容
受限空间内原有介质名称
原有介质
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
车间主任、副主任
车间监护人、作业单位监护人
作业人
作业人员
动火、高处、临时用电等作业（需另行办理票证）
生产车间安全交底确认,受限空间设备必须安全交出。
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
氨：
PC-TWA20mg/m³
PC-STEL30mg/m³
CO
PCTWA20mg/m3PCSTEL30mg/m³
18%-21%
对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；
必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
所在单位车间主任、副主任、技术员
作业负责人
作业单位车间主任、副主任、技术员、班长年 月 日 时 分
审批单位意见
同意作业
所在单位车间主任、副主任、技术员年 月 日 时 分
受限空间所在单位监护人
《盲板抽堵安全作业证》样式
盲板抽堵安全作业证
作业所在单位
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
监护人：
生产车间
材质
规格
编号
堵
抽
生产单位作业指挥
主任、副主任、技术员、班长
另行办理作业证
盲板位置图及编号：
编制人：
生产车间年月日
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；
作业时使用防爆灯具和防爆工具
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
其他安全措施
生产车间意见
生产车间负责人（车间主任、副主任、技术员）
签字：
年月日
作业单位意见
作业单位负责人（现场作业负责人）
一级盲板生产部审批（部长、主任工程师、技术员）
二级盲板调度室审批（调度室主任、调度长）
盲板抽堵作业单位确认情况：
已封堵已拆除
作业人年月日
生产车间确认情况
车间人员年月日
《高处安全作业证》样式
高处安全作业证
作业单位
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
所在地具体位置
作业高度
2-5米；
5-15米；
15-30米；
30米上
作业类别
1级、2级、3级、特级
作业单位名称
涉及的其他特殊作业
动火、受限等
作业人员身体条件符合要求
作业人员着装符合工作要求
作业人员佩戴合格的安全帽
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
作业人员携带有工具袋及安全绳
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子、绳子符合安全规定
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
14
所在单位负责人（车间主任、副主任、技术员）
生产单位作业负责人意见
高处作业地点所在单位（生产车间）
年 月 日 时 分
作业单位负责人意见
审核部门意见
二、三级车间审核
特级安环部审核
审批部门意见
一、二、三级机动部审批；
特级总工或分管副总经理审批
机动部负责人、工程师、技术员年 月 日 时 分
高处作业地点所在单位（监护人进行完工验收）
《吊装安全作业证》样式
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员及特殊工种作业证号
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
自 年月日时 分至年月日时 分
吊装内容
机械伤害、高处坠物等
安全措施
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；
吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，
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