《抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识》要点Word格式.docx

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根据药物致心肌损伤的机制将其分为两类,一种为不可逆性心肌损伤（型心脏毒性）,以蒽环类药物为代表；

一种为可逆性心肌损伤（型心脏毒性）,以曲妥珠单抗为代表。

型心脏毒性的病理生理机制通常表现为心肌细胞的丢失（坏死或凋亡）,导致心肌发生不可逆性损伤,进而诱导产生各种进展性心血管疾病,导致心功能下降甚至心力衰竭。

型心脏毒性的病理生理机制通常表现为心肌细胞功能障碍（线粒体或蛋白质等改变）,所导致的心肌损伤通常为暂时并且可逆的,心功能可以恢复正常。

2.放射治疗

放疗是除化疗外最常用的抗肿瘤治疗方法,已有充分的临床数据表明胸部放疗会导致心肌损伤。

放疗可导致心脏各个结构和组织的损害,从而引起多种心脏不良反应,其中导致心肌炎或心力衰竭的主要病理机制为弥漫性间质纤维化。

抗肿瘤治疗过程中的密切监测可以早期发现亚临床损害,及时调整抗肿瘤治疗方案,保护心肌,提高患者生存率。

（二）超声心动图检查的方法和价值

1.左心室收缩功能指标

（1）LVEF：

LVEF是最常用于监测心肌损伤以及抗肿瘤治疗心脏毒性的诊断指标。

推荐：

不伴有心力衰竭相关症状时LVEF降低≥10%且低于正常值下限（53%）,或在伴有心力衰竭症状时LVEF降低≥5%且低于正常值下限（53%）时可认为出现心脏毒性反应。

（2）GLS：

由于LVEF敏感性低,不易发现亚临床心肌损伤,且测量时的变异性可高达10%。

近年来,心肌应变在抗肿瘤治疗心脏损害中的研究日益增多,证实整体纵向应变评估左心室收缩功能减低较

LVEF更敏感（图1）,可早期发现亚临床心肌损害。

左心室GLS已是ASE/EACVI以及ESC等指南公认用于早期监测心脏毒性的最敏感指标。

通常GLS较基线值降低超过10%～15%,即使LVEF仍处于正常水平,可认为早期心肌损伤（图1）。

不同操作者间误差以及不同厂家超声机器的测量误差均能影响临床医生对患者心功能的评估。

2.左心室舒张功能指标

已有研究显示抗肿瘤治疗会导致舒张功能降低。

目前推荐使用2016年美国超声心动图学会左心室舒张功能指南监测抗肿瘤治疗对左心室舒张功能的影响,主要测量指标包括E、e'

、a'

、LAVI、三尖瓣反流速度等。

在抗肿瘤治疗过程中LVEF未出现显著减低时,E、E/A、e'

、E/e'

等指标可出现明显异常。

3.右心室收缩功能

抗肿瘤治疗过程中右心室心肌也会受到影响,因此也需要监测右心功能,目前临床常用的右心功能监测指标主要有TAPSE、S'

、FAC、右心室游离壁整体纵向应变（RVGLS）、三维超声测量的右心室射血分数（RVEF）等（图3）。

研究显示RVGLS在监测抗肿瘤治疗心肌损伤方面最为敏感。

TAPSE<

16mm、S'

<

10cm/s、FAC<

35%、RVGLS绝对值<

20%均可提示右心室收缩功能减低。

4.心脏结构改变

抗肿瘤治疗过程中监测心脏结构和形态学变化也是十分重要的，而超声心动图是相关检查的首选方法。

抗肿瘤治疗可引起心肌损害、心室重构改变。

早期心肌损害可发生局部或广泛心肌增厚（炎症水肿为主）、变薄（坏死为主）,伴心肌运动幅度减低,左心室腔可正常或扩大。

根据病程和严重程度可表现为左心、右心或全心腔扩大,继发功能性的瓣膜反流;

胸部放疗尤其左侧胸部放疗可直接影响心脏瓣膜,瓣膜功能异常可加重心脏重构,影响心脏功能。

（三）随访监测建议

化疗开始前测得基线LVEF≥50%的患者可以接受以蒽环类药物为基础的化疗方案。

当基线45%且化疗过程中LVEF下降<

10%时,建议在维持原化疗方案的同时启动心脏保护治疗；

当基线45%且化疗过程中LVEF下降>

10%时,提示心肌对化疗药物易感,应停止以蒽环类或曲妥珠单抗药物为基础的化疗方案,另外建议GLS下降超过15%时亦需开始心脏保护性治疗。

值得注意的是,在化疗过程中,对患者LVEF骤降的原因需进行多方面的排查后方可诊断为化疗药物引发的心脏毒性作用。

此外,仅采用超声心动图进行抗肿瘤治疗心脏毒性的监测具有一定的局限性,应结合心电图和肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP等血清学指标早期发现亚临床心脏毒性。

【要点概括】

1.化疗、放疗以及靶向治疗均可导致心肌损伤,引起心功能下降或心力衰竭。

药物导致的心脏毒性主要分为可逆性心肌损伤及不可逆性心肌损伤两大类。

放疗致心肌损伤影响因素较多。

2.抗肿瘤治疗前超声心动图检查可评估患者心脏毒性危险因素,排除危重患者并建立心脏超声评估指标的基线值,包括形态和功能检查指标。

抗肿瘤治疗过程中监测不仅可以早期发现亚临床心肌损伤,还可以及时开始心肌保护性干预治疗,提高患者生存率。

3.积极推荐二维和三维LVEF、GLS用于抗肿瘤治疗心脏功能的监测,尤以GLS最为敏感。

监测时需用同一方法监测心功能指标,同款设备测量GLS,有条件时由同一操作者进行检查。

4.在评估抗肿瘤治疗相关心肌损伤的过程中,左心室舒张功能以及右心室收缩功能监测可能有助于早期发现亚临床心肌损伤,应用价值尚需研究。

5.对于临床怀疑有急性严重心肌炎症反应或损伤患者,应根据病情随时进行床旁超声心动图检查,观察心脏结构和功能变化。

6.推荐超声检查、心电图、生物标志物等多种方法联合监测。

二、抗肿瘤治疗与心脏瓣膜病

1.化疗药物一般并不直接影响心脏瓣膜,但肿瘤患者可以出现瓣膜性心脏病,主要与已存在的瓣膜病变、放疗、感染性心内膜炎和血栓栓塞有关。

2.超声心动图检查是诊断以及随访抗肿瘤治疗相关瓣膜性心脏病的主要工具,能够评价瓣膜结构和功能、定量狭窄和反流的程度。

超声心动图评价抗肿瘤治疗瓣膜病的方法和严重程度,与其他瓣膜病相同。

化疗患者需要长期随访。

三、抗肿瘤治疗与心包疾病

1.化疗及放疗引起的心脏毒性反应,均呈剂量相关性,其心包疾病的发病率为25%~28%不等。

2.急性心包炎于放化疗期间即可出现；

亚急性心包炎发生在放化疗后几周内,可呈无症状性心包积液或有症状的心包炎；

慢性心包炎多出现在放化疗后6个月～2年,伴或不伴大量心包积液或心包压塞；

可进一步发展成缩窄性心包炎。

3.随访过程中密切观察心包积液量的变化,帮助判定是否出现心包压塞并及时处理;

及时发现心包增厚粘连情况及心脏舒张受限导致的体肺循环淤血情况。

四、抗肿瘤治疗与冠心病

1.氟嘧啶类、铂类化合物、血管内皮生长因子抑制剂和放疗可能通过直接血管痉挛效应、内皮损伤以及急性动脉血栓,影响脂代谢造成继发的早期动脉粥样硬化等机制,引起心肌缺血、梗死及缺血相关的心律失常。

2.对抗肿瘤治疗患者进行冠心病诊断的方法基本同普通患者,应重点对节段性室壁运动情况进行评价。

推荐使用17节段划分法对室壁运动进行观察评估；

应采用双平面法或三维超声测量LVEF。

必要时采用心腔造影以更好地评估节段性室壁运动情况及心室整体收缩功能。

建议采用斑点追踪技术测量心肌应变以更早发现心肌运动异常。

3.应当在抗肿瘤治疗前对患者是否已患有冠心病及其他心血管疾病进行诊断。

长期的临床和影像随访有助于及早诊断抗肿瘤治疗相关的远期冠脉并发症。

五、肺动脉高压

1.PAH是肿瘤相关药物治疗中少见但严重的并发症,国内外研究发现引起PAH的肿瘤相关药物主要包括酪氨酸激酶抑制剂中的达沙替尼、烷化剂（主要为环磷酰胺）、抗代谢药物、植物碱类药物及细胞毒性药物。

2.超声心动图是筛选PAH最重要的无创性检查方法之一,对于应用可能引起PAH的抗肿瘤药物治疗患者应该定期进行超声心动图检查,无症状者每3～6个月检查一次,出现症状后及时检查,应一个月复查一次以评估是否存在PAH相关征象。

3.诊断首先依赖于患者的相关临床特点。

辅助检查包括心电图、超声心动图、胸部CT、肺功能、肺通气/灌注显像及血液学检查等,确诊则需要应用右心导管检查。

六、抗肿瘤治疗其他心血管并发症

（一）抗肿瘤治疗与高血压

对抗肿瘤治疗相关高血压的监测尤为重要。

除了用药前充分的风险评估、治疗过程中积极监测血压外,还需要在抗肿瘤治疗过程中利用常规二维超声、组织多普勒技术、二维及三维斑点追踪等多种技术,系统全面地监测心脏结构的变化以及早期心脏

收缩及舒张功能的损害。

监测内容主要包括：

常规二维超声指标,如左心室、左房大小及室壁厚度等；

多普勒参数,如二尖瓣口血流速度、三尖瓣反流峰值速度、二尖瓣环运动速度等；

二维及三维斑点追踪测定左心室各节段应变及整体应变参数;

心脏舒张和收缩功能测定。

（二）抗肿瘤治疗与外周血管疾病及血栓栓塞性疾病

尽管无心血管疾病危险因素,约30%应用尼洛替尼、帕纳替尼或BCR-ARL酪氨酸

激酶抑制剂的患者也会出现严重的外周动脉疾病。

其他与肿瘤治疗相关的外周动脉毒性主要包括Raynaud现象和缺血性脑卒中（如L-门冬酰胺酶、顺铂、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、紫杉醇）。

某些抗肿瘤药物,尤其是血管内皮生长因子抑制剂,可促进血栓形成。

约20%的肿瘤住院患者可存在静脉血栓栓塞,静脉血栓栓塞的形成与化学治疗相关,包括它的给药途径（如使用留置静脉导管）,也与肿瘤本身和患者自身的静脉血栓形成风险因素相关。

动脉系统功能损伤发生时间较晚,可在化疗疗程结束后再进行动脉系统损伤评价。

长期随访中发现,乳腺癌患者在放射治疗结束多年以后行CTA检查冠状动脉可见软斑形成。

建议在化疗和放疗前后应用二维灰阶超声常规测量颈动脉内-中膜厚度变化；

如有斑块形成,应观察动脉斑块形状、大小及容积的变化。

常规筛查血栓高风险患者外周血管解剖结构和血流,确定外周动脉、静脉系统是否有血栓形成。

推荐在头颈部肿瘤或淋巴瘤患者在放疗后（尤其是在放疗5年后）行脑血管超声检查。