肺栓塞的诊断和治疗PPT格式课件下载.ppt

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获得性危险因素遗传性危险因素PET的易患因素原发性PTE因遗传因素VTE危险因素诱发PTE继发性PTE因后天VTE危险因素诱发PTE特发性PTE无遗传和后天性VTE危险因素所致PTE，常可伴发动脉性血栓原发性VTE危险因素APC抵抗症：

因子VLeiden突变（A506G）凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶、因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合症（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症我国：

蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9%西方国家易栓症定义年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史继发性VTE危险因素外科手术创伤、骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合症结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE病史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿手术与PTE手术是PTE的重要危险因素，PTE是手术患者最常见并发症和重要致死原因之一北京协和医院1996.12009.2PTE患者资料显示：

发生于各种大小手术后的PTE占住院PTE病因的14.8%（95/644）不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于介入手术后约2/3死亡患者于发病后2小时内死亡故需早期诊断，及时治疗！

恶性肿瘤与PTE恶性肿瘤患者VTE的发生率4%-20%，恶性肿瘤及化疗可使VTE发生危险增加4-6倍VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因北京协和医院2005.12008.7有251例PTE中，60例（24.0%）有恶性肿瘤引起；

其中5例（8.3%）在PTE发生2个月后发生恶性肿瘤1996.12009.2共95例手术后PTE患者中，42.1%（40/95）为恶性肿瘤相关的手术VTE危险因素评价瘀滞内膜损伤高凝卧床、旅行、手术、心力衰竭等创伤、手术、既往、DVT等手术、肿瘤、妊娠/避孕药、At、APC、PS、APSCLNICALFEATURESchameleonsymptoms:

PTE表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：

胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样胸痛（30%）咳嗽（56.2%）咯血（26%）心悸（32.9%）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3%）注：

516例国人急性PET分析急性PTE临床分型1.肺梗死（肺出血）型：

多见于周围段肺动脉栓塞者。

2.“不能解释”的呼吸困难型：

由较小面积肺动脉血栓堵塞引起3.急性肺源性心脏病型：

多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者4.休克型：

多见于大面积PTE患者动脉血气分析低氧血症、肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒20%的患者血气分析结果正常ECG表现SQT征，V1-V4导联T波倒置V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析胸部X线片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉主干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影（Hamptons隆起）患侧膈肌抬高，胸腔积液对于病情严重的疑诊PTE患者，可选择急诊床旁UCG对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTE对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者UCGUCG临床低度或或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值大于99.5%在使用高度敏感的检测方法，D-dimer阴性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者中度敏感的检测方法仅能排除PTE临床患病概率低度的患者D-Dimer疑诊可采取以下两种方法1.wells评分法2.BTS评估法PTE临床可能性评分（wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手术或卧床1.5分DVT临床体征3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE3.0分预测可能性分级低度可能0-1分；

中度可能2-6分；

高度可能7分PTE临床可能性评分PTEPTE或或或或DVTDVT病史病史病史病史22分分分分心率大于心率大于心率大于心率大于100100次次次次/分分分分11分分分分近期外科手术史近期外科手术史近期外科手术史近期外科手术史33分分分分年龄年龄年龄年龄60-7960-79岁岁岁岁11分分分分8080岁岁岁岁22分分分分PaCOPaCO2236mmHg236mmHg2分分分分36-38.9mmHg136-38.9mmHg1分分分分PaOPaO2248.7mmHg448.7mmHg4分分分分48.7-59.9mmHg348.7-59.9mmHg3分分分分60-71.2mmHg260-71.2mmHg2分分分分71.3-82.9mmHg171.3-82.9mmHg1分分分分肺不张肺不张肺不张肺不张11分分分分左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高11分分分分预测可能性分级预测可能性分级预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能低度可能低度可能0-40-4分；

中度可能性分；

中度可能性5-85-8分；

高度可能分；

高度可能99分分分分可以PE首先进行临床可能性评估PTE临床可能性评估：

临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

a.是否缺乏与PE同样可能性的其他诊断？

b.是否存在高度危险因素？

PE临床低度可能性：

neitherPE临床中度可能性：

aorbPE临床高度可能性：

aandb简单而有效地判断简单而有效地判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要正常D-dimer临床低度可能性临床中度可能性定性红细胞凝集试验ELISA乳胶试验ELISA乳胶试验能可靠地排除能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查PTE-DVT临床可能性评估采用临床预测模式联合D-dimer结果BateSM等对556例疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%WellsPS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%PTE的诊断策略急性PTE临床可能性评估危险因素、临床表现D-dimer、CXR、ECG、ABG确诊急性PTECTPA；

UGG和DVUS、MRPA或PAA寻找急性PTE成因低度中度高度疑诊确诊求因敏感性90-97%、特异性90-96%定位诊断准确率达94%CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）急诊科作为一线筛查检查方法（按一小时内做出诊断）MSCT兼顾下肢深静脉检查；

EBCT兼顾右心功能检查预后及治疗后随访，属无创检查CTPA直接征象充盈缺损；

中心型，附壁型，充盈缺损不完全梗阻：

附壁型，呈环形或半月形充盈缺损完全梗阻：

闭塞型，以远血管断面纤细新鲜血栓：

中心型，附壁型，血栓呈圆形蓬松，双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征陈旧血栓：

附壁型，壁不规则增厚；

钙化CTPA适用SCT、MSCT、EBCT间接征象主肺动脉扩张，左、右肺动脉扩张，右心增大血管断面细小，缺支肺灌注期玛赛克征肺梗塞灶（陈旧，新鲜）胸膜改变膈肌升高CTPA无创、安全、有价值典型表现肺呈段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）V/Q敏感性：

75-96.5%特异性：

50-70%显示肺血流灌注，高度可能性有重要诊断价值核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上不能直接显示血栓，有假阳性，假阴性存在与X胸片结合提高诊断率与CT检出相辅相成提高检出率V/Q肺栓塞核素诊断的影响因素1.造成假阳性的因素肺动脉因素：

先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：

肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD，肺间质纤维化肺静脉高压左心衰竭缺氧：

肺小动脉痉挛2.造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻3.不能做病因诊断V/Q敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值有待评价MRPA经典的“金标准”有创性检查，提供血液动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象非动脉分支充盈缺损或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟PAA评价敏感性96%特异性达98%，金标准造影正常者，不做抗凝治疗是安全的利于肺血管病疑难病例鉴别有创性，并发症2-4.5%，死亡率0.5%PAADVTCLINICALFEATURESDVT症状和体征患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛注意测量双腿大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢以疲劳或肿胀加重下肢DVT的临床表现SilentKiller下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉；

膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉辅助检查下肢静脉多普勒超声检查下肢静脉核素显像CT静脉造影（CTV）静脉造影阻抗体积描记法肺栓塞比较影像学临床：

劳力性呼吸困难心电图：

SQT，电轴右偏，右使肥厚，肺型P波UCG：

右心负荷增重，PH；

DVT实验室：

D-dimer500g/L血气检查：

PO2，PCO2影像学检查：

X胸片UCG核素CTPAMRI肺动脉造影如何有效、快速、经济、正确进行影像学检查？

肺栓塞比较影像学胸片、超声、核素可提供有限信息CTPA与肺动脉造影比较，在鉴别诊断方面更有优势