社会医疗保险稽核专项方案Word下载.docx

社会医疗保险稽核专项方案Word下载.docx

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医保核查是监管关键手段，日益加重基金“跑、冒、滴、漏”现象呼叫强有力监管，加强稽核便是确保基金合理支出和基金安全迫切需要。

二、医保稽核标准

（一）依法合理

依据相关法律、法复、规章及其它规范性文件,遵照工作规程。

（二）客观公正

以事实为,公平公对待稽查对象,正确推行职责。

（三）廉洁高效

遵守稽核纪律,优化工作步骤,提升工作量和效率。

三、稽核组织建设

现在，稽核工作关键由社会保险经办机构负担，但伴随社会发展，稽核工作需要，越来越多地方正在引进第三方—商业保险企业参与医保稽核工作，甚至有地方直接经过政府购置服务由含有资质保险企业第三方来负担包含稽核在内社保医疗保险业务。

不管是社保保险经办机构还是第三方负担稽核工作，全部必需加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必需条件。

稽核人员必需具体一定文化基础和一定专业知识，以满足稽核工作稽核工作需要。

理想稽核队伍：

含有大学专科以上学历；

含有医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；

掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；

取得开展社会保险核工作相关证件。

稽核人员必需为稽查对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。

稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。

要为稽核人员配置电脑、摄像摄影及录音等必需设施，以满足稽核工作需要。

四、稽核内容、方法、方法

（一）基础疗保险待遇稽核关键包含以下多个方面：

1.两定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。

2.两定机构推行服务协议情况。

3.参保人享受待遇资格和条件，和遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等要求情况。

4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈情况。

就现在实际情况而言，应关键检验医疗机构违反《小区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题；

违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理诊疗、不合理检验；

冒用她人帐户进行诊疗结算行为；

违反价格政策超标准收费问题；

虚增药品、诊疗、检验数量多收费行为；

变通诊疗项目套取基金行为；

违反住院管理制度，住院病人完成诊疗即回家不在院行为；

采取多种惠民方法扰乱医保个人和基金出资百分比行为；

挂床住院行为等。

（二）基础医疗保险待遇稽核关键包含三种类型:

1.日常辞核：

根据核计划定时对查对象进行稽核。

2.专题稽核：

针对一定时期内存在普遍或突出问题进行稽核。

3.举报核：

依据投诉举报，对相关稽查对象进行稽核。

稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。

（三）稽核方法

可采取以下方法获取稽核信息或证据据：

1.实地稽核：

到定点医疗机构,定点零售药店或其它相关场所进行稽核。

2.书面稽核：

依据稽查对象提供相关书面材料进行稽核。

3.网络稽核：

利用社会医疗保险管理系统产生诊疗结算数据进行稽核。

4.约谈稽核：

利用和稽查对象进行当面了解、核实情况进行稽核。

5.第三方稽核：

对异地就医人员产生医疗费用真实性能够经过购置第三方服务形式，委托第三方对就医材料及医疗费用真实性进行稽核。

五、稽核实施

（一）制订工作步骤

制订科学、规范步骤，以确保稽核工作顺利实施，确保稽核公平、公正。

（二）确定稽查对象及内容

依据年度稽核计划、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取信息，确定查对对象及稽核内容。

（三）制订稽核工作方案

依据稽查对象及内容，明确稽核关键点、稽核依据、稽核方法，人员组成及分工、时间安排等。

（四）稽核工作通知

可视工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核实施

1.采取实地方法对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，应经过查阅和调取材料、巡查现场问询相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论依据。

2.采取书面方法对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，应要求稽查对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论依据。

必需时，可结合采取实地方法实施稽核。

3.采取网络方法对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向稽查对象发送网络监测结果，经过稽查对象核实和反馈进行调查取证，作为形成稽核结论依据。

必需时,可结合采取实地稽核方法、约淡稽核方法进行稽核。

4.采取网络方法对参保人实施确核时，可结适用约谈方法对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论依据。

必需时,可结合果用实地稽核方法进行稽核。

5.采取约谈方法对定点医疗机构,定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡目标、被约谈人权利和义务，就相关事实况进行调查取证。

（六）调查取证

1.在查阅核资料时,对相关发觉子以统计和说明,填写《社会保险稽核工作统计表》

2.在搜集证据时，对需要带走或留存待查核资料《包含病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等），应进行登记并出具材料清单，具体写明材料名称、页数（份数）等内容经稽对象查对后签字或章确定。

3.对需要作为活留存资料，应进行复制或摄影，注明起源和时间,并由稽查对象签字或益章确定。

拒不签字或益章，由核人员注明情况。

对需留作证据现场情况，应进行摄影、录音或录像。

4.在调查问询时，应制作社会保险稽核问询笔录，经被问询人确定无误后在问询笔录上签字，拒不签字，由稽核人员注明情况。

5.实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于2人，并应向稽查对象出示有效核证件。

（七）结果通知和异议处理

1.稽核完成后，依据汇总分析所取得信息、证据和资料等形成稽核论，并向稽查对象发出《社会保险稽核情况通知书》，说明稽核内容和稽核结论，由稽查对象签收，稽查对外拒不签收，采取留置送达。

2.稽核机构应对稽查对象提出有异议书面意见，深入核实或组织合议，并依据核实情况或合议结论，形成对异议认定结果。

稽核机构组织合议时，可邀相关教授，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议统计。

2.相关主管部门可独立确定约异议问题，稽核机构可直接咨询其意见，形成异议处理结论，并给予统计留存。

（八）结果处理和应用

稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽查对象；

稽查对象对处理决定有异议,按相关行政复议,政诉讼要求实施；

对举报投诉，还应将核和处理结果通知举报投源。

稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店依据核结果进行整改，并定时开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作有效开展；

同时将核情况汇报给社会保险行政部门,作为完善政策参考。

稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人成信管理。

（九）稽核材料整理归档。

六、完善稽核工作配套政策、方法

（一）深化医保结算措施和支付方法改革

在总额控制按病种分值付费基础上，综合考量各定点医院医疗服务水平、信息化管理程度和医保基金运行情况等原因，主动探索按病种付费等更为优异医保结算措施，提升医保服务质量，节省管理成本，能从源头上降低医院多种违规行为，方便于医保稽核工作事半功倍。

（二）加紧医保信息化建设，提升监管成效

在实现医院费用清单等数据和医保系统实时同时，正确立即信息来分析筛查，消除医院医生因信息优势而产生违规行为道德风险。

同时健全医保智能监控建设，提提升监管效率，为稽核提供技术支撑。

（三）加强两定机构协议管理，规范医疗行为

医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管关键依据和抓手。

要细化协议管理内容，明确医保病人就医时医院在各个步骤要求和责任；

要突出管理关键，对分解住院、挂床等违规行为要有明确界限要求和处罚方法。

（四）加强稽核人才队伍建设

医保稽核是一项技术性、政策性极强工作。

针对稽核人员，要加强医疗、医保法律法规及政策培训，不停提升稽核人员履职能力。

要优化稽核队伍专业结构，满足稽核工作需要。

医保经办机构对定点医院既要监管又要服务，要创新管理理念，正确树立“监管即服务”观念，增强服务意识，完善服务内容，在管理中表现服务，在服务中加强管理，不停提升医保稽核工作管理和服务水平。