二甲评审反馈问题整改方案Word文档格式.docx

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3、医院制度管理不规范。

制度得起草、审批、编号、签发等环节管理不规范,各级各类制度无统一规范管理,未做到分层分级管理。

医院管理委员会建设不健全,医院质量与安全管理委员会缺失。

4、全院得质量控制体系建设初具模型,但理解与贯彻不足,职能科室及临床医技科室得质控活动形式单一,深度与广度不足,不能按制度规定得要求执行质量控制工作,管理委员会组织架构不健全。

5、医院在继续教育、教学科研等方面投入不足,不能体现医教相长、医研相助得全面均衡发展。

学科建设发展不均衡,新生儿室、重症医学科、中医科及康复理疗科得建设严重滞后,未能建设落实部分诊疗科目项目。

6、部分高危岗位未能落实双人双岗工作制度。

病例文档资料就是法律文书,病案室建设不到位,2000年前得病历资料保存条件极差,存在极大得毁损及丢失风险。

7、安全管理方面

（1）消防安全:

消防器材得分布欠合理;

大部分得灭火器材未能够按期进行规范巡检;

核磁共振室灭火器配置不规范,院级层面未能按期、规范得对重点部门、重要部位得消防安全进行督查、消防应急演练不到位,部分临床科室对发生火灾后得处理流程、患者得转运等环节知晓率不高,存在一定得安全隐患。

（2）危险品管理:

危险品在医院得流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不规范,不符合危险品管理得原则及规范。

危险品管理人员得职业防护培训及应急演练有待加强,存在安全隐患。

（3）食品安全:

在食堂检查过程中发现,餐厅每日菜品、主食等食品得目录缺失,食品留样不规范,碗筷清洗、消毒记录欠规范。

部分供货商得购货协议及资质不全,食品原材料、熟食得储存不规范,职能部门得监管不到位,不能建立以卫生质量为核心得监管标准进行有效监管。

（4）视频监控问题,医院得视频监控中心由于两套系统并行,其中一个系统得时间无法调整,导致系统时间与另外一个系统得时间相差甚远,视频监控资源未实行权限管理、视频调阅得审批及登记不规范。

8、投诉处理流程不规范,未能对投诉进行分类归纳、分析总结,未能全面体现首诉负责制。

对发生医疗纠纷得原因不够重视,不能深入剖析与讨论发生纠纷特别就是重大纠纷所暴露得深层次问题,制定相应得改进措施,减少纠纷得发生。

医患纠纷办公室未设置规范得监控设施。

9、后勤管理中一线员工较少,一些重点部门不能做到双人双岗,24小时值班。

部分职能部门得培训与监管存在缺陷,专业管理技能需要加强,尚未形成完善有效得监管机制及监管评价体系。

10、医院得设备管理不规范,监管部门工作人员得工作能力有待加强,不能对全院设备进行有效监管。

急救、生命支持类设备得技能培训有待加强。

个别设备未在备用状态,器械不良事件得根因分析不到位,大型设备成本效益分析不规范。

职能部门对某些科室得个别设备无登记,在临床科室中开展得检验项目无操作及出具报告得授权,检验项目得质控缺失。

11、医院在成本核算、预算管理、大型设备得效益分析等方面做了一些工作,但不能有效得利用现有数据促进医院得精细化管理,工作人员得工作技能、管理水平也有待提高。

12、医院得信息化建设需要加强,一些能够提高工作效率及提高医院综合管理水平得软件,如医院资源管理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。

13、价格管理方面:

医院内部价格管理机构不健全,未严格按照价格公示管理规范对医疗服务项目价格进行公示,健全价格投诉管理机制,个别科室对价格调整政策理解掌握不到位,导致在具体价格执行过程中有偏差。

医疗组:

1、部分科室质控小组及职能部门未能规范评价相关专业关键质量控制指标。

许多科室部门仅仅将部分数据收集、堆砌,未能针对质量指标全面应用管理工具进行分析,发现问题、提出整改措施,不能有效达到持续提高医疗诊疗服务质量,保障危重患者急救安全得要求。

2、职能管理部门人员不足,核心制度落实不到位,对医院质量管理得关键节点、重点部门、薄弱环节未能深入、有效监管。

对住院超30天患者、非计划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能深入有效分析。

3、部分临床科室对患者得病情评估欠准确,诊疗操作不规范,如:

检查中发现个别医师在未做皮试得情况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药,存在较大得医疗安全隐患。

4、医疗急救、应急预案不完善,实地演练不规范,缺乏演练后得总结分析,未能整改演练中存在得问题与不足,部分人员不能熟练掌握。

药事组:

1、医院虽然有药事管理与药物治疗学委员会相关文件,但该委员会组织结构欠合理,未能充分履行职责。

对全院医务人员相关药事管理法律法规培训不到位。

在检查过程中,提问相关医务人员药事管理法律法规知晓率不高。

2、医院虽然制定了抗菌药物管理相关制度及奖惩措施,但制度落实不到位。

在检查过程中发现,临床科室存在抗菌药物不合理使用现象,如注射用头孢西丁用于围术期预防使用（应按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》推荐用药选择）,庆大霉素注射液、注射用头孢唑林用于雾化吸入。

另外,医院抗菌药物各项控制指标尚未稳定达到国家对二级医院得指标要求。

3、药师调剂处方时,对处方审核不到位,部分门诊处方临床诊断书写不规范。

高危药品与高警示药品标识同时存在,相关人员对其概念不清楚。

药剂科未按照突发事件种类制定相应得急救药品目录。

麻醉药品、精神药品处方未按照要求进行日清月结并及时下账,处方编号规则不规范。

门诊药房在调配麻醉药品时,留存得患者相关资料不符合规定。

4、检验科未公示检验结果报告时限,未对检验结果报告时限进行统计分析,以评价就是否符合要求。

未组织针对性得上岗、轮岗、定期培训,且考核流于形式。

免疫室生物安全柜不符合要求,加样枪未编号并固定位置存放,工作流程有缺陷,存在交叉感染得可能性。

室内电线杂乱且部分电线线路设计不合理,存在消防安全隐患。

开展新项目较少,自2016年以来仅开展一项新项目。

5、麻醉科麻醉药品使用记录不全,存放得液体未进行基数管理。

麻醉记录单中麻醉药品使用量记录不全。

影像科室制定放射安全事件应急预案等未明确相关人员职责,无演练记录及总结分析;

三基训练考核、疑难病例讨论流于形式。

检查中未见影像科室上报不良事件得资料。

部分临床科室检查申请单填写不规范。

护理组:

1、临床护士占全院护理人员比只有78%,不符合国家≥95%得要求。

部分科室人力资源配置不足,与医院得任务、功能、规模不匹配,表现在床护比、护患比存在绝对与相对得不足。

2、医院对护士同工同酬、女职工法定产假执行不到位,未对合同护士办理三险一金。

3.医院未开展院级专科护士培训。

科室继续教育计划未做到分层级、针对性制定,内容缺乏系统化与有效性。

院科两级对培训效果监管不到位,导致整体培训效果不佳。

4.院科两级质控管理不到位,尚未建立能与患者十大安全目标及国家敏感指标相适宜得质量指标。

多数科室护理管理者质量管理工具掌握不到位。

科室一级质量控制方案过于简单,对检查存在问题未做到根因分析,整改措施简单,落实不到位。

5、危急值管理不到位。

个别医技科室危急值未设置具体上下线范围,个别科室危急值相关信息记录不准确现象。

6.访谈护士对安全输血相关制度、方案内容掌握不到位。

责任护士对分管病人病情掌握不全面,不了解病人护理措施、康复护理等内容。

高危病人风险预警、评估与实际情况不符,防范措施落实不到位。

科室优质护理服务措施简单,未体现专科性。

院感组:

1、多重耐药菌多部门协作机制落实不到位,未能提供阶段性多重耐药菌检测汇总分析,未执行多重耐药菌预警机制。

2、医院感染管理内涵质量有待进一步提升。

如管理工具得使用方法不当;

对医院感染监测指标得分析过于简单,未能很好得为临床科室提供参考依据。

3、全院微生物送检意识薄弱,送检率低。

未能及时识别多重耐药菌感染及定植,存在医院感染隐患,不能有效合理使用抗菌药物。

4、重点部门、重点环节管理有待进一步规范。

重症医学科、新生儿室对三管相关性感染得监测不规范;

重点部门风险评估有评估结果,但未对评估结果采取有效得改进措施。

5、手术室温湿度不符合要求,温度过高,湿度过低,相关部门未能及时对净化系统进行维护及检修。

6、输血科布局流程不合理,与微生物实验室、免疫实验室在同一区域,发血与标本回收共用同一通道。