医院医疗质量综合考评体系Word格式文档下载.docx

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1、每项不符合要求扣2分。

2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。

3、未开展三基工作的扣10分。

二、依法执业

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。

2、严格执行人员准入制度。

3、严格执行技术准入制度。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及

诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、

资格证）。

3、检查科室开展新技术准入及质控记

录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

10分

每项不符合要求扣2分。

三、住院患者诊疗工作

1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。

2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

四、医疗文书质量

1、按照《国家病历书写基本规范（）》书写病历。

2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。

3、甲级病历≥90%，无丙级病历。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。

4、查看当月出院病历归档记录。

1、每项病历缺陷扣1分。

2、出现丙级病历该项不得分。

3、病历出现拷贝扣2分。

4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。

五、医疗工作制度执行情况

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

4、执行患者评估管理制度。

5、严格执行医疗技术管理制度。

1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。

2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。

3、检查住院时间超30天患者管理记录。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。

1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。

2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。

六、单病种管理及临床路径工作

1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。

2、有规范的单病种管理标准。

3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。

1、检查单病种管理制度，查相关登记。

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。

1、未开展单病种管理扣5分。

2、未开展临床路径工作扣5分。

3、考核要点达不到要求每项扣2分。

七、患者安全目标

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

2、有接获患者危急值或其它重要检查结果的处理方法和可执行的程序。

有危急值可追溯记录及处理记录。

3、正确、规范执行口头医嘱。

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

5、毒麻精药品管理符合要求。

6、积极主动报告医疗不良事件

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。

2、检查危急值登记、处理记录。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、检查不良事件报告情况。

5、检查毒麻精药品管理。

1项不合格扣2分。

八、医患沟通情况

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

2、对患者进行调查，了解沟通情况。

5分

1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。

2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。

九、医疗安全管理

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。

4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。

1、检查相关记录：

不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、有无私自外转病人或院外取药。

1、有过失投诉扣1分。

2、发生医疗差错扣2分。

3、发生医疗事故扣4分。

4、其它不符合每项扣1分。

十、出院病人随访

1、科室出院病人一周内随访率大于80%。

1、检查每月随访登记记录。

并电话落实是否随访。

2、出院随访有效性总结分析（每半年）

1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。

2、未进行随访不得分。

十一、医疗工作任务

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。

。

2、100%完成医院卫生应急、帮扶及其它指令性任务

1、检查科室完成医疗任务情况。

2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

要点一项不符合要求扣1分。

第五部分门诊质量管理考核标准（100分）

综合管理指标

34

分

组织

纪律

1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。

2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。

3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。

4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。

5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。

6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。

1、抽查

2、抽查

3、抽查

4、抽查

5、抽查

6、查资料

7分

1-3每1人次不符合要求，扣1分。

4-5每发现一次扣1.5分

6未按要求完成，扣1分；

无记录扣1分；

记录不完善扣0.5分。

出诊

管理

1、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

6分

1、职责落实不到位，一次扣1分。

返聘老专家管理

1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等。

1、定期抽查

1、返聘老专家管理缺失，扣5分；

2、老专家病历、处方、申请单等，每一项书写不规范扣1分。

科室质控小组

1、建立质量控制组织、定期质量考核。

2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。

3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。

1、检查科室质量控制小组制度、职责、质控记录。

2、检查科室质控记录。

3、三基三严培训考核是否开展，开展效果。

11分

1、每缺一项扣3分，未随工作的不断延伸完善，扣1分。

2、质控记录不规范，扣4分；

未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分。

3、未开展三基工作的扣7分。

突发事件应急能力

1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。

3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、医务人员及患者安全。

1、查记录

1、一人不了解应急预案，扣1分；

未及时妥善应对院内突发事件，扣2分。

2、不参加模拟演练，扣2分。

3、执行制度不利发生意外，扣1分。

医疗质量指标38分

医疗文书书写

1、门诊病历书写合格率≥90%。

2、门诊处方书写合格率≥95%。

3、各种申请单合格率≥95%。

1、查门诊病历。

2、查门诊处方。

3、查门诊申请单合格率。

15分

1、每份病历不合格，扣1分。

2、每份处方不合格，扣1分。

3、每份申请单不合格，扣1分。

诊疗

质量

1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人。

2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处理，院内急诊会诊必须在10分钟内到位。

3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住院。

无诊疗缺失。

4、严禁无适应症开大处方。

5、门诊与出院诊断符合率≥80%。

6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊3次确诊率≥90%。

7、急诊抢救成功率≥70%。

1、抽查门诊病历。

3、查记录

4、查病历记录

5、抽查大处方

6、查病历记录

7、查病历记录

8、查记录

1、未按要求执行，一次扣1分。

2、不符合要求，一次扣1分。

3、不符合要求，一次扣1分。

4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，根据实际情况处罚。

5、违反规定扣1分/张。

6、不达标，扣1.5分。

7、不达标扣2分。

8、不达标，扣1.5分。

传染病管理

1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。

2、医护人员严格执行手卫生规范。

3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥善安排处理。

1、查病历记录、疫情卡

2、查洗手依从性、正确性。

3、查登记本

8分

1、诊断错误，每例扣1分；

疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分。

2、未执行，一人次扣0.5分。

3、不及时完成工作，一项扣0.5分。

服务质量指标28分

优化服务流程

1、严格执行危急重症患者优先处理的制度和程序。

2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改进患者就医体验，不得以任何理由推诿病人。

3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。

4、开诊双休日门诊、节假日门诊。

5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作。

6、开展形式多样的卫生宣教。

1、查登记本

2、定期检查

3、定期检查

4、查门诊排班表

5、查门诊患者病历记录

6、科室发放宣传材料

1、未建立登记本，一次扣2分。

2、未执行，发现一次扣1分。

3、人员配置不合理，一次扣1分。

4、未执行扣2分。

5、未执行扣1分。

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