医院医疗质量综合考评体系Word格式文档下载.docx
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1、每项不符合要求扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。
3、未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及
诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况(执业证、
资格证)。
3、检查科室开展新技术准入及质控记
录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
10分
每项不符合要求扣2分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范,依据充分,需鉴别的要有鉴别诊断分析。
2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。
3、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治(含手术)或病情加重、住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完成。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范()》书写病历。
2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%,无丙级病历。
1、抽查运行病历及出院病历,检查病历书写质量。
2、抽查申请单、处方,检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完成(已出院病人)。
4、查看当月出院病历归档记录。
1、每项病历缺陷扣1分。
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度:
按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。
3、检查住院时间超30天患者管理记录。
4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。
1.各种医疗工作制度落实执行,一项不符合扣1分。
2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
六、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记,每月一次活动,提出持续改进措施,每季度对单病种管理进行总结分析。
4、规范实施临床路径工作,有登记,每月一次活动,每季度一次总结分析,体现持续改进。
1、检查单病种管理制度,查相关登记。
2、检查临床路径管理工作,检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点达不到要求每项扣2分。
七、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其它重要检查结果的处理方法和可执行的程序。
有危急值可追溯记录及处理记录。
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合要求。
6、积极主动报告医疗不良事件
1、抽查运行病历及出院病历,检查患者安全目标落实情况。
2、检查危急值登记、处理记录。
3、检查口头医嘱执行情况。
4、检查不良事件报告情况。
5、检查毒麻精药品管理。
1项不合格扣2分。
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格执行患者知情同意制度,规范书写告知文书。
3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。
1、抽查病历,检查医患沟通、知情告知执行情况。
包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。
2、对患者进行调查,了解沟通情况。
5分
1.医患沟通、知情告知不达要求,每项扣0.2分。
2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。
九、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施。
3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。
4、不违规向外院介绍患者,无违规介绍院外取药。
1、检查相关记录:
不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。
2、统计科室投诉及差错、事故情况。
3、有无私自外转病人或院外取药。
1、有过失投诉扣1分。
2、发生医疗差错扣2分。
3、发生医疗事故扣4分。
4、其它不符合每项扣1分。
十、出院病人随访
1、科室出院病人一周内随访率大于80%。
1、检查每月随访登记记录。
并电话落实是否随访。
2、出院随访有效性总结分析(每半年)
1、出院病人随访率不达标,每降低1个百分点扣0.1分。
2、未进行随访不得分。
十一、医疗工作任务
1、完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力,为专业疾病患者提供高水平诊疗服务,承担急危重症和疑难病症的诊疗任务,开展双向转诊。
。
2、100%完成医院卫生应急、帮扶及其它指令性任务
1、检查科室完成医疗任务情况。
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。
3、检查科室执行医院指令性任务情况。
要点一项不符合要求扣1分。
第五部分门诊质量管理考核标准(100分)
综合管理指标
34
分
组织
纪律
1、各科室工作人员要提前到岗,按时开诊。
2、仪表端庄,穿着整齐,佩戴胸牌。
3、坚守岗位,做到不迟到,不早退,不脱岗,不串岗。
4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。
5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。
6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。
1、抽查
2、抽查
3、抽查
4、抽查
5、抽查
6、查资料
7分
1-3每1人次不符合要求,扣1分。
4-5每发现一次扣1.5分
6未按要求完成,扣1分;
无记录扣1分;
记录不完善扣0.5分。
出诊
管理
1、认真落实普通门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
6分
1、职责落实不到位,一次扣1分。
返聘老专家管理
1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理,及时传达医院相关会议精神,做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等。
1、定期抽查
1、返聘老专家管理缺失,扣5分;
2、老专家病历、处方、申请单等,每一项书写不规范扣1分。
科室质控小组
1、建立质量控制组织、定期质量考核。
2、每月至少一次质控,需记录存在的问题,原因分析,整改措施,同时整改责任落实到人,并记录落实效果。
3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、检查科室质量控制小组制度、职责、质控记录。
2、检查科室质控记录。
3、三基三严培训考核是否开展,开展效果。
11分
1、每缺一项扣3分,未随工作的不断延伸完善,扣1分。
2、质控记录不规范,扣4分;
未提出整改措施或未落实到人,每一项扣1分。
3、未开展三基工作的扣7分。
突发事件应急能力
1、熟悉突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案,能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
2、积极参加突发事件模拟演练,并能积极救治病员。
3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度,保证医院、医务人员及患者安全。
1、查记录
1、一人不了解应急预案,扣1分;
未及时妥善应对院内突发事件,扣2分。
2、不参加模拟演练,扣2分。
3、执行制度不利发生意外,扣1分。
医疗质量指标38分
医疗文书书写
1、门诊病历书写合格率≥90%。
2、门诊处方书写合格率≥95%。
3、各种申请单合格率≥95%。
1、查门诊病历。
2、查门诊处方。
3、查门诊申请单合格率。
15分
1、每份病历不合格,扣1分。
2、每份处方不合格,扣1分。
3、每份申请单不合格,扣1分。
诊疗
质量
1、严格落实门诊首诊负责制,记录健全,不得以任何理由推诿病人。
2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处理,院内急诊会诊必须在10分钟内到位。
3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住院。
无诊疗缺失。
4、严禁无适应症开大处方。
5、门诊与出院诊断符合率≥80%。
6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度,门诊3次确诊率≥90%。
7、急诊抢救成功率≥70%。
1、抽查门诊病历。
3、查记录
4、查病历记录
5、抽查大处方
6、查病历记录
7、查病历记录
8、查记录
1、未按要求执行,一次扣1分。
2、不符合要求,一次扣1分。
3、不符合要求,一次扣1分。
4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷,根据实际情况处罚。
5、违反规定扣1分/张。
6、不达标,扣1.5分。
7、不达标扣2分。
8、不达标,扣1.5分。
传染病管理
1、诊断准确,填写疫情报告卡完整,报卡及时。
2、医护人员严格执行手卫生规范。
3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥善安排处理。
1、查病历记录、疫情卡
2、查洗手依从性、正确性。
3、查登记本
8分
1、诊断错误,每例扣1分;
疫情卡填写不完整,扣0.5分,不及时报卡,扣0.5分。
2、未执行,一人次扣0.5分。
3、不及时完成工作,一项扣0.5分。
服务质量指标28分
优化服务流程
1、严格执行危急重症患者优先处理的制度和程序。
2、落实首诊负责制,满足患者诉求,改进患者就医体验,不得以任何理由推诿病人。
3、做好弹性排班,缩短高峰时段患者门诊等候时间。
4、开诊双休日门诊、节假日门诊。
5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作。
6、开展形式多样的卫生宣教。
1、查登记本
2、定期检查
3、定期检查
4、查门诊排班表
5、查门诊患者病历记录
6、科室发放宣传材料
1、未建立登记本,一次扣2分。
2、未执行,发现一次扣1分。
3、人员配置不合理,一次扣1分。
4、未执行扣2分。
5、未执行扣1分。
6