国家基本公共卫生服务规范第三版.docx

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国家基本公共卫生服务规范第三版

2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)

 

居民健康档案信息卡

 

(正面)

姓名

出生日期

健康档案编号

□□□-□□□□□

ABO血型

□A□B□O□AB

RH血型

□Rh阴性□Rh阳性□不详

慢性病患病情况:

□无

□高血压

□糖尿病

□脑卒中

□冠心病

□哮喘

□职业病

□其他疾病

过敏史:

 

(反面)

家庭住址

家庭电话

紧急情况联系人

联系人电话

建档机构名称

联系电话

责任医生或护士

联系电话

其他说明:

填表说明:

1.居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目

的填写内容一致。

2.过敏史:

过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质

(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请写明过敏物质名称。

 

新生儿家庭访视记录表

名:

编号□□□-□□□□□

1男2女

9未说明的性别

出生日期

□□□□□□□□

0未知的性别

身份证号

家庭住址

姓名

职业

联系电话

出生日期

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周

母亲妊娠期患病情况

1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

助产机构名称:

出生情况1顺产2胎头吸引

3产钳4剖宫

□/□

5双多胎

6臀位7其他

新生儿窒息1无

2有

畸型

1无

2有

(Apgar评分:

1min

5min

不详)

新生儿听力筛查:

1通过

2未通过

3未筛查4不详

新生儿疾病筛查:

1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

□/□

新生儿出生体重

kg

目前体重

kg

出生身长

cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

吃奶量

mL/次

吃奶次数

次/日

呕吐

1无2有

大便1糊状2

稀3其他□

大便次数

次/日

体温

心率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

□/□/□/□/□

前囟

cm×

cm

1正常2膨隆3凹陷4其他

眼睛

1未见异常

2异常

四肢活动度1未见异常2异常

耳外观

1未见异常

2异常

颈部包块

1无

2有

1未见异常

2异常

皮肤

1未见异常2湿疹3糜烂4其他

口腔

1未见异常

2异常

肛门

1未见异常2异常

心肺听诊1未见异常

2异常

胸部

1未见异常2异常

腹部触诊1未见异常

2异常

脊柱

1未见异常2异常

外生殖器1未见异常

2异常

脐带

1未脱

2脱落

3脐部有渗出

4其他

转诊建议

1无

2有

原因:

机构及科室:

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

6.其他

□/□/□/□/□

本次访视日期

下次随访地点

下次随访日期

随访医生签名

 

1~8月龄儿童健康检查记录表

名:

编号□□□-□□□□□

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

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