国家基本公共卫生服务规范第三版.docx

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国家基本公共卫生服务规范第三版

2017年国家基本公共卫生服务规范（第三版）

居民健康档案信息卡

（正面）

姓名

性

别

出生日期

年

月

日

健康档案编号

□□□-□□□□□

ABO血型

□A□B□O□AB

RH血型

□Rh阴性□Rh阳性□不详

慢性病患病情况：

□无

□高血压

□糖尿病

□脑卒中

□冠心病

□哮喘

□职业病

□其他疾病

过敏史：

（反面）

家庭住址

家庭电话

紧急情况联系人

联系人电话

建档机构名称

联系电话

责任医生或护士

联系电话

其他说明：

填表说明：

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目

的填写内容一致。

2．过敏史：

过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质

（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

新生儿家庭访视记录表

姓

名：

编号□□□－□□□□□

性

别

1男2女

9未说明的性别

出生日期

□□□□□□□□

0未知的性别

□

身份证号

家庭住址

父

亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母

亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周

周

母亲妊娠期患病情况

1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

助产机构名称：

出生情况1顺产2胎头吸引

3产钳4剖宫

□/□

5双多胎

6臀位7其他

新生儿窒息1无

2有

□

畸型

1无

2有

□

（Apgar评分：

1min

5min

不详）

新生儿听力筛查：

1通过

2未通过

3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

□/□

新生儿出生体重

kg

目前体重

kg

出生身长

cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

吃奶量

mL/次

吃奶次数

次/日

呕吐

1无2有

□

大便1糊状2

稀3其他□

大便次数

次/日

体温

℃

心率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

面色1红润2黄染3其他

□

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

□/□/□/□/□

前囟

cm×

cm

1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼睛

1未见异常

2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观

1未见异常

2异常

□

颈部包块

1无

2有

□

鼻

1未见异常

2异常

□

皮肤

1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔

1未见异常

2异常

□

肛门

1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常

2异常

□

胸部

1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常

2异常

□

脊柱

1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常

2异常

□

脐带

1未脱

2脱落

3脐部有渗出

4其他

□

转诊建议

1无

2有

原因：

□

机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

6.其他

□/□/□/□/□

本次访视日期

年

月

日

下次随访地点

下次随访日期

年

月

日

随访医生签名

1～8月龄儿童健康检查记录表

姓

名：

编号□□□－□□□□□

月

龄

满

月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期