急性肺水肿护理查房PPT资料.ppt

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,二、通透性肺水肿,

（一）感染性肺水肿

（二）毒素吸入性肺水肿（四）淹溺性肺水肿（五）尿毒症性肺水肿（六）氧中毒肺水肿,感染性肺水肿,指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。

这是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无细菌大量繁殖。

由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管内皮和肺上皮细胞层通透性肺水肿。

如：

革兰氏阴性杆菌所致脓毒血症，肺炎球菌所致肺炎,临床表现,根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期,肺间质水肿期,症状：

病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。

体征：

面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。

X线检查：

肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。

肺小叶间隔加宽，形成KerleyA线和B线。

血气分析：

PaCO2偏低，pH、呈呼吸性碱中毒。

肺泡水肿期,症状:

病人面色更苍白,更觉呼吸困难,出冷汗等。

体征:

口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；

双肺听诊:

满肺湿罗音，血压下降X线检查:

主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型血气分析:

PaCO2偏高和或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒,急性肺水肿的治疗,ACPE（急性肺水肿）传统的内科治疗多年以来并没有新的改变，无非是在吸氧和呼吸支持的基础上应用吗啡、利尿剂、硝酸酯类和强心药物、预防及控制感染。

为了保证气道的通畅，吸引分泌物与有效的供氧，需行气管内插管，大约有85%急性肺水肿儿童和成人需行短时间的气管内插管机械通气，机械通气治疗急性肺水肿有独到的优势，比单纯药治疗更快速地缓解肺水肿的症状，减少并发症的发生，是近年急性肺水肿治疗的新进展,急性肺水肿的原则,病因治疗：

缓解和根本消除肺水肿的积极措施。

维持气道，充分供02和机械通气治疗，纠正低氧血症。

降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。

保持病人镇静，预防和控制感染。

维护循环功能，预防和纠正休克,一、充分供氧和机械通气治疗,1维持气道通畅：

充分吸引、消除呼吸道的泡沫。

2充分吸氧：

对轻度缺氧病人可用鼻导管给氧，每分钟68L。

重度缺氧者用面罩及高浓度氧，可行气管内插管，进行机械通气。

3歇性正压通气（IPPV）：

通过增加肺泡压和肺组织间隙压力，以阻止肺毛细血管内液体滤出，减低右心房充盈压和胸内血容量，缓解呼吸肌疲劳，降低组织氧耗。

4持续正压通气（CPAP）或呼吸末正压通气（PEEP）。

应用IPPV（FiO2）后，仍不能提高PaO2者，可用CPAP或PEEP。

减低右心房充盈压与胸内血容量；

增加肺泡通气量；

有助于提高氧的吸入浓度；

减少呼吸肌疲劳，降低组织氧耗量；

加压气流可使气道内的泡沫破碎，以利通气。

一般采用IPPV的潮气量为1215ml/kg，每分钟通气次数1214次，吸气峰压不应高于30mmHg。

呼吸机用于治疗肺水肿的理论依据,PEEP作用,PEEP:

即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。

增加功能残气量,使肺泡在呼气末不易陷闭提高肺泡动脉血氧分压差,促进肺间质及肺泡水肿的消退改善肺的顺应性和肺泡通气,PEEP可避免剪切力对肺泡的损伤（保护作用）在治疗ARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

副作用：

减少心排血量调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍,二、降低肺毛细血管静水压,1增强心肌收缩力：

使用正性肌力药物和洋地黄类2降低心脏前、后负荷：

肺水肿伴有中心静脉压和左房压超过正常时，应采取措施降低前负荷。

增强心肌收缩力措施？

降低心脏前、后负荷的措施？

使用扩血管药物：

降低肺循环和体循环阻,硝酸甘油：

小剂量时主要作用于外周静脉，降低左右心室充盈压，大剂量时可产生小动脉扩展，后负荷降低，心输出量增加,使用血管扩张药要注意的问题,1.凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情恶化2.当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压下降至正常，血管扩张药可使血压下降并反射性心动过速3.心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，扩张药无益，反而可致低血压，要慎重4应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，以监测结果指导治疗。

为什么镇静使用药物？

为什么使用激素？

常用药物：

氢化可的松：

首量：

200300mg地塞米松首量：

3040mg甲基泼尼松首量：

30mg/kg发病2448小时内应用，用药不宜超过72小时,怎样预防和控制感染？

1、预防和控制感染：

革兰阴性杆菌感染所致的败血症是引起肺水肿的主要原因，2、在用抗生素的同时使用肾上腺皮质激素，减轻毛细血管通透性,抢救与护理,1）体位：

取坐位或半坐卧位，两腿下垂，减少静脉回流2）吸氧：

高流量6-8L/min,50%酒精湿化吸氧，必要时配合气管插管3）减慢输液速度，保持静脉通道通畅，保持呼吸道通畅4）立刻执行医嘱：

镇静剂：

皮下或肌注吗啡5-10mg，昏迷、休克、严重肺部疾病患者慎用强心剂：

西地兰0.2-0.4mgiv利尿剂：

iv速尿血管扩张剂：

降低前后负荷氨茶碱：

解除支气管痉挛糖皮质激素：

减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力5）严密监测：

神志、面色、口唇、肢端、皮肤、心率与心律、呼吸、呼吸困难程度、血压、咳嗽、咳痰、肺部啰音、输液速度6）急抽血查血气及电解质等7）心理安慰8）记录,特殊监测:

PICCO2,又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效，对重症病人的主要血流动力学参数进行监测的工具，是新一代容量监测仪PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量（CCO）、连续心脏指数（CCI）、SV、SVR、每搏量变异（SVV）、胸内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）及心功能指数（CFI）。

中心静脉导管,注射液温度探头容纳管PV4046,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792（CVP）5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140（GEDI）625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆PC80150,注射液温度电缆PC80109,PICCO的工作原理,PICCO2,PICCO的常用参数及正常值,参数正常值单位CI（心指数）3-5l/min/m2SVI（每博量指数）4060ml/m2GEDI（全心舒张末期容积指数）680800ml/m2ITBI（胸腔内血容积指数）850-1000ml/m2ELWI*（血管外肺水指数）37ml/kgPVPI*（肺血管通透性指数）1-3SVV（每博变异量）10PPV（脉压变异）10GEF（全心射血分数）25-35CFI（心功能指数）4.56.5l/minMAP（平均动脉压）7090mmhgSVRI（全身血管阻力指数）17002400,ICU,能有效检测：

休克脓毒血症肺水肿器官衰竭严重烧伤,PiCCO主要对病人的心血管状况（CO），前负荷（GEDV），后负荷（SVR），心脏收缩能力（GEF），肺状况（EVLW）进行监测,适应症和应用领域,PiCCO的临床价值监测肺水,血管外肺水（EVLW）：

指分布于肺血管外的液体，包括细胞内液、间质液和肺泡内液。

由于细胞内液变化较小，肺泡内液和间质液反映了肺水肿的程度。

是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标。

其含量的多少与危重患者的预后密切相关肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）的比值，反映了肺水肿的类型,肺血管通透性指数,肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,PulmonarvBloodVolume,静水压肺水肿,通透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,ExtraVascularLungWater,PiCCO的临床价值ITBV及GEDV,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏灌注压CVP/PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积GEDV和每搏输出量有良好的关联性ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况,病史介绍,患者卜武汉，男，37岁，因“咽痛1月，发热伴畏寒7天”于2015年12月10日17时56分由急救中心送入院。

体温：

36.5脉搏：

90次/分呼吸：

21次/分血压：

97/55mmHg，神志清楚，急性病容，胸前壁及背部可见大片紫色瘀斑,双侧巩膜黄染。

2015-12-1212:

30转入ICU。

入院诊断：

1、发热原因待查2、肺炎3、脓毒血症4、肝功能损害5、感染性休克病情发展：

入院后鼻导管持续吸氧下呼吸仍较促，SPO285-90%，T38，P120-140次/分，R28-40次/分BP105/52mmHg左右，双肺闻及较多湿罗音。

2015-12-1109:

45，行气管插管机械通气，气管吸痰吸出较多淡红色痰，2015-12-12-09:

00床边行纤维支气管镜肺泡灌洗诊疗术，各叶段管腔内及小气道均可见大量血性泡沫样分泌物涌出，患者一般情况差，请会诊转入ICU，继续呼吸机辅助呼吸（A/C模式：

PI17cmH2O，f20次/分，FiO280-100%，PEEP17-20cmH2O，SPO292-95%。

呼吸机管路喷出大量红色泡沫痰，予密闭式吸痰管吸痰，上PiCCO2容量监护仪监测病人血流动力学指标，PICCO2监测提示心指数2.2-2.7左右，前负荷400-450左右，肺水27-41），抗生素应用：

美罗培南、卡泊芬净，利奈唑胺抗感染治疗，床边CRRT。

辅助检查：

胸片：

两中下肺野见大片状高密度影，肺CT：

两肺大片状高密度影