上课用心衰.ppt

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第二节心力衰竭病人的护理,1,HeartFailure,慢性心衰基本病因和常见诱因身体状况用药护理及健康指导急性心衰临床表现及抢救要点,教学要求,2,心力衰竭,3,概念【心力衰竭】（heartfailure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。

心力衰竭,定义：

各种心脏病,心肌收缩力下降心排血量减少,肺循环淤血体循环淤血,是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。

4,心功能不全,分类：

急性心衰,慢性心衰：

最终归宿，主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按发生部位,按起病急缓,5,基本病因与机制,健康教育,治疗措施,分级与检查,临床表现,定义,护理措施,6,一、病因及病理生理,各种病因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化,心力衰竭,基本病因：

8,压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：

缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,正常,舒张期功能障碍,收缩期功能障碍,感染：

呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：

主要为快速室率的房颤血容量增加：

量和速度和基础过度劳累、情绪激动：

妊娠分娩、愤怒等其他：

饮食未控制，水电酸碱失衡，治疗不当：

不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心力衰竭,

（一）、诱因：

12,13,一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）

（1）交感神经兴奋性增强

（2）肾素血管紧张素系统（RAAS）激活可引起心肌重塑,病理生理,病理生理,

（二）心肌收缩性减弱1.收缩相关蛋白质的破坏2.心肌能量代谢紊乱3.心肌兴奋收缩欧联障碍4.心室重构,15,病理生理,（三）心脏舒张功能不全1.心肌主动舒张异常2.心室顺应性降低（四）心脏各部舒缩活动的不协调性,16,慢性心力衰竭,分类左心衰：

肺淤血心排量降低右心衰：

体循环静脉淤血压力增高全心衰：

左右,17,二、临床表现,症状：

（一）左心衰：

肺淤血心排量降低1.呼吸困难2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。

3.疲劳、乏力、头晕、心悸4.少尿及肾功能损害症状,19,体征：

肺部体征：

两肺底湿啰音中下肺底湿啰音两肺满布干湿啰音或哮鸣音心脏体征：

基础心脏病体征、心脏扩大HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉,20,症状：

（二）右心衰：

体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：

胃肠道及肝淤血，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等呼吸困难,21,体征：

1.水肿：

右心衰典型体征2.颈静脉征：

颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝颈静脉返流征（）更具特征性。

3.肝大和压痛：

4.心脏体征：

三尖瓣关闭不全的反流性杂音,22,肝颈静脉怒张,肝肿大,23,24,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。

当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。

扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。

全心衰竭,右心衰竭,消化道症状,水肿,心衰,静脉系统淤血,胃肠道淤血,左心衰竭,呼吸困难,咳嗽、咳痰,疲乏尿少,肺淤血，气体交换受损,支气管粘膜水肿,心输出量减少,左心衰竭肺淤血、组织灌注不足以“喘”为主,右心衰竭体循环淤血以“肿”为主,（三）症状：

25,全心衰竭,NYHA-纽约心脏病协会心功能分级,27,2.根据检查手段分四级,级：

无心血管疾病的客观依据级：

客观检查显示有轻度的心血管疾病级：

有中度心血管疾病的客观依据级：

有严重心血管疾病的表现,28,心功能级：

病人有心脏病，但体力活动不受限。

要避免剧烈活动和重体力劳动。

心功能级：

体力活动轻度受限。

要限制活动，增加休息时间。

心功能分四级,心功能级：

体力活动明显受限。

要严格限制活动，增加卧床休息时间。

夜间睡眠给予高枕。

心功能IV级：

病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。

（摆什么体位？

）,六分钟步行试验,要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。

距离150m为重度心功能不全；150-425m为中度心功能不全；426-550m为轻度心功能不全。

本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

31,三、辅助检查及诊断,X线检查：

心影大小、肺淤血程度等。

超声心动图：

心脏结构等。

放射性核素与磁共振现象检查有创性血流动力学检查：

通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。

运动耐量和运动峰耗氧量试验：

反应心脏储备功能。

辅助检查：

33,四、治疗要点,治疗目标：

缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。

治疗原则：

积极治疗原发病，控制诱因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。

要点：

35,

（一）病因治疗,1.预防和治疗基本病因2.消除诱发因素,36,护理评估,1.询问病史2.身体评估3.心里社会资料4.辅助检查,37,气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关活动无耐力与心排血量下降有关焦虑与病程漫长、病情反复及担心预后有关体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留及肾血流量减少有关潜在并发症：

洋地黄中毒、电解质紊乱有关,护理诊断：

38,护理目标,病人呼吸困难减轻血气分析结果正常心排出量增加，水肿、腹水减轻或消失病人焦虑减轻无洋地黄中毒及电解质紊乱,39,五、实施护理,一般护理措施：

（1）休息与体位及活动

（2）饮食护理：

低热量、低盐、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。

钠盐应低于5g（3）排便的护理,护理措施：

41,病情观察（）密切观察病情变化（）输液护理:

15-30gtt/min为宜（）详细记录小时出入水量,42,吸氧,1.流量min2.观察呼吸的改变并做好记录,43,药物治疗,1、利尿剂2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄类药物4、非洋地黄类正性肌力药物5、受体阻滞剂6、醛固酮受体吉抗剂,44,用药护理1.洋地黄类药物应用具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。

适应症：

中、重度以收缩性功能不全为主的病人。

禁忌症：

洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人。

45,洋地黄药物,1.向病人做好解释2.给药前检查心率3.静脉注射用药稀释后缓慢注射4.毒性反应（见后面）,46,洋地黄制剂的选择,47,四、中毒反应：

1.胃肠道症状：

最常见。

表现为食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。

2.神经系统症状：

黄视、绿视（最具特异性）3.心脏表现，主要有心律失常，最常见为早搏，多为二、三联律。

48,1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：

利多卡因、苯妥英钠；5、缓慢性心律失常者：

阿托品，临时起搏器。

五、中毒的处理：

49,利尿剂：

治疗心衰最常用药物机制：

抑制Na、Cl重吸收水钠潴留静脉回流、肺淤血前负荷适应症：

所有心衰伴液体潴留者常用制剂：

50,皮质,髓质,噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl-Na主动交换,潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管Na的重吸收,襻利尿剂抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交换,药物治疗利尿剂,心力衰竭,52,利尿剂不良反应,高钾妇女多毛症男子乳腺发育困倦、精神混乱,低钾高尿酸血症血糖增高偶有过敏,低钾高尿酸血症耳毒性消化道症状,高（速尿）,中（双克）,低（安体舒通）,应用利尿剂时应注意：

1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、观察各类利尿剂的副作用：

监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。

54,55,56,用药护理,3.受体阻滞剂：

美托洛尔4.非洋地黄类正性肌力药物和：

多巴胺,57,用药注意事项：

严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化；心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。

58,（五）心理护理,做好解释工作，多沟通，转移注意力，缓解病人心理压力,59,健康指导,1疾病知识指导：

女性避孕，心功能、级可妊娠。

2.活动指导：

合理休息与活动3饮食指导：

低盐、少食多餐、预防便秘。

4自我监护指导5用药指导：

洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。

定期门诊随访,60,护理评价,病人呼吸困难得到改善水肿消退，体重减轻，皮肤保持完整焦虑减轻体液、电解质、酸碱维持平衡无洋地黄中毒发生或得到控制,61,病例,病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。

病例,体检：

T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。

初步诊断为：

风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。

病例,结合上述病例请思考该病人：

1、有哪些症状及阳性体征？

2、为什么诊断为慢性全心衰竭？

3、心功能怎么分级？

4、该病人可能的病因是什么？

病例分析,1、诊断分析病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。

病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。

初步诊断：

风湿性心脏病、慢性全心衰竭,病例分析,2、护理分析不能平卧-半卧位心功能级-卧床休息、吸氧、观察呼吸、湿罗音情况水肿、尿少-观察水肿、尿量、电解质情况，低盐饮食,病例分析,用强心剂和利尿剂-观察疗效及有无不良反应，有无洋地黄中毒现象焦虑等心理问题-心理护理用药知识缺乏-健康教育,课堂小结,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。

左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。

右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。

急性心力衰竭,Acuteheartfailure,病例导入,护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。

初步诊断为：

急性左心衰竭。

病例导入,结合上述病例请思考该病人：

1、出现了什么情况？

2、怎样配合抢救及护理？

病因,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。

临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

72,一、病因和发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,病理生理,病因及发病机制,1.急性弥漫性心肌损害2.急性心脏后负荷增加3.急性心脏前负荷增加4.心率失常,75,二、临床表现,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。

病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大