残疾人报表Word文档格式.doc
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主要项目
折款（元/年）
是否低保户
每月领低保金
元
住房性质（√）
□廉租房□租房□自购商品房□自建房□借住亲戚房
住房
面积
平方米
就业情况
已就业单位
月收入
若已退休，退休金
未就业原因（√）
□丧失劳动能力□找不到工作□下岗
□不愿意工作
就业意向
职培要求
康复
情况
在哪里接受康复训练（√）
□医院□康复机构□社区□家庭
正使用何种辅助器具
每月康复费支出
元
需接受何种康复
需使用何种辅助器具
教育
有无接受教育
正接受的教育（√）
□小学□初中□高中、
□大专□本科□研究生
有无减免学杂费
每年教育费支出
无接受教育的原因
参保情况
有无参加
医疗保险
养老保险
商业保险
工伤保险
家庭情况
姓 名
与本人关系
年 龄
工 作 单 位 及 职 务
备 注
填表时间：
附件2：
残疾人基本状况登记表二
乡镇（街道）村（社区）填表时间：
年月日
基
本
状
况
信
息
姓名
性别
男□女□
住宅电话
手机
民族
汉族□
少数民族□
残疾人证号码
政治
面貌
中共党员□共青团员□
民主党派□群众□
参政
议政
党代会代表□人大代表□政协委员□
层级：
全国□省□设区市□县□乡□
个
人
家庭状况：
人口（其中残疾人口）家庭人均年收入元个人月收入：
元
家庭住房居住面积㎡：
自有住房□（需要改造□不需要改造□）租用住房□（是否廉租房：
是□否□）借用住房□
在学状况：
普通教育：
学前班□小学□中学□大专□大学及以上□没上学□
特殊教育：
特教学前班□特教学校□特教大专及以上□没上学□
康复状况：
接受康复类型：
手术□训练□服药□其他□
现有何辅助器具：
助视器□导盲器□助听器□矫形器□拐杖□假肢□
语言训练器□人工喉□轮椅□其它□无□
就业状况：
就业形式：
在家劳动□单位就业□个体或自办实体□待业□
就业单位性质：
机关事业□国有与集体企业□私营企业□个体工商户□福利企业□台、外资企业□其他□（）
职业技能：
接受培训：
接受□（是否获得技能证：
是□否□类型：
）没接受□
社会保障状况：
个人收入来源：
劳动所得□离退休金□房屋租金□社会救济□父母供养（或子女赡养）□亲友资助□商业保险□其他□（）
医疗保障：
享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□享受城镇居民医疗保险□商业医疗保险□无□
养老保险：
企业职工基本养老保险□农村养老保险□城镇个体工商户养老保险□无□
固定救助情况：
最低生活保障□（月低保金额元）固定困难补助□（是否五保户：
是□否□）老年困难补助□
其他救助情况：
临时困难救济□残疾人就学补助□精神病人服药补助□医疗救助□残疾儿童阶段性康复救助□接受慈善、红十字和社会救助□残疾人个体工商户养老保险补助□政府性项目救助□康复扶贫贷款□免费乘车□其他□
文艺体育特长：
文艺特长：
有□（项目：
）无□
体育特长：
接受专业训练：
有□训练年限无□）无□
需求信息
康复需求
康复医疗□功能训练□辅助器具□转介服务□
其他康复需求：
就业需求
就业意愿：
有□无□职业技能
培训意向：
农村种养殖□家电维修□手工纺织□美容美发□汽车美容□电脑操作、维护及软件制作□烹饪□手语培训□盲人按摩□其他□项目：
就学需求
学前教育□义务教育□高中教育□职业教育□高等教育□
维权需求
法律服务□维权服务□家庭无障碍服务□
其他需求
附件3：
残疾人康复需求调查表
县（区）
身份证号码
男□女□
汉族
户口类别
农业□非农业√
监护人
联系电话
是否持有第二代残疾人证
有√无□
家庭住址
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□得到医疗、康复救助□
有其他医疗保险□费用全部自理□
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□
医疗与训练
康复医疗□功能训练□
辅助
器具
视力：
助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□
听力：
助听器□人工耳蜗□其他□
言语：
语言训练器具□会话交流用具□其他□
智力：
认知图片□认知玩具□启智用具□其他□
肢体：
生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□
轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□
阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他□
其他
需求
《残疾人康复需求调查表》填表说明
1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。
2.“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；
3.“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。
4.“民族”栏，填写残疾人民族。
5.“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。
6.“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；
没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。
7.“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。
残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。
座机电话号码须带区号，格式如“010-12345678”。
8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。
9.“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。
10.根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。
11.根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项。
12.根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”。
13.选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。
附件4：
残疾人康复服务随访记录表
姓名：
编号□□-□□□□□
主要残疾
视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□
多重残疾
否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□
残疾程度
一级□二级□三级□四级□未评定□
随访日期
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体
检
血压（mmHg）
／
体重（kg）
心 率
其他
康
复
服
务
情
①医疗康复
②功能训练
③辅助器具
④心理服务
⑤知识普及
⑥转介服务
□/□/□/□/□/□/
其他：
转介服务
原因
转介去向
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
训练场地
1社区2家庭□
1社区2家庭□
训练评估分数
分
分
康复目标
①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高
训练效果
1显效2有效3无效
□
1显效2有3无效
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差□
此次随访分类
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
1满意
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