残疾人报表Word文档格式.doc

1、主要项目折款（元/年）是否低保户每月领低保金元住房性质（）廉租房租房自购商品房自建房借住亲戚房住房面积平方米就业情况已就业单位月收入若已退休，退休金未就业原因（）丧失劳动能力找不到工作下岗不愿意工作就业意向职培要求康复情况在哪里接受康复训练（）医院康复机构社区家庭正使用何种辅助器具每月康复费支出元需接受何种康复需使用何种辅助器具教育有无接受教育正接受的教育（）小学初中高中、大专本科研究生有无减免学杂费每年教育费支出无接受教育的原因参保情况有无参加医疗保险养老保险商业保险工伤保险家庭情况姓名与本人关系年龄工作单位及职务备注 填表时间：附件2： 残疾人基本状况登记表二 乡镇（街道） 村（社区） 填

2、表时间： 年 月 日基本状况信息姓 名性 别男 女住宅电话手机民 族汉 族 少数民族残疾人证号 码政 治面 貌中共党员 共青团员民主党派 群 众 参 政议 政党代会代表 人大代表 政协委员层级：全国 省 设区市 县 乡个人家庭状况：人口 （其中残疾人口 ）家庭人均年收入 元个人月收入： 元家庭住房居住面积 ：自有住房（需要改造 不需要改造）租用住房（是否廉租房：是 否） 借用住房在学状况：普通教育：学前班 小学 中学 大专 大学及以上 没上学 特殊教育：特教学前班 特教学校 特教大专及以上 没上学康复状况：接受康复类型：手术 训练 服药 其他现有何辅助器具：助视器 导盲器 助听器 矫形器 拐杖

3、 假肢 语言训练器 人工喉 轮椅 其它 无就业状况：就业形式：在家劳动 单位就业 个体或自办实体 待业 就业单位性质：机关事业 国有与集体企业 私营企业 个体工商户 福利企业 台、外资企业 其他（ ）职业技能：接受培训：接受（是否获得技能证：是 否类型： ）没接受社会保障状况：个人收入来源：劳动所得 离退休金 房屋租金 社会救济 父母供养（或子女赡养） 亲友资助 商业保险 其他（ ）医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 享受城镇居民医疗保险 商业医疗保险 无养老保险：企业职工基本养老保险 农村养老保险 城镇个体工商户养老保险 无 固定救助情况：最低生活保障（月低保金额 元） 固

4、定困难补助（是否五保户：是 否） 老年困难补助 其他救助情况：临时困难救济 残疾人就学补助 精神病人服药补助 医疗救助 残疾儿童阶段性康复救助 接受慈善、红十字和社会救助 残疾人个体工商户养老保险补助 政府性项目救助 康复扶贫贷款 免费乘车 其他文艺体育特长：文艺特长：有（项目： ） 无体育特长： 接受专业训练：有训练年限 无）无需求信息康复需求康复医疗 功能训练 辅助器具 转介服务 其他康复需求： 就业需求就业意愿：有 无 职业技能 培训意向：农村种养殖 家电维修 手工纺织 美容美发 汽车美容 电脑操作、维护及软件制作 烹饪 手语培训 盲人按摩 其他项目： 就学需求学前教育 义务教育 高中教

5、育 职业教育 高等教育维权需求法律服务 维权服务 家庭无障碍服务其他需求附件3：残疾人康复需求调查表 县（区）身份证号码 男 女汉族户口类别农业 非农业监护人联系电话是否持有第二代残疾人证有 无家庭住址医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城镇居民基本医疗保险享受新型农村合作医疗 得到医疗、康复救助 有其他医疗保险 费用全部自理 视力 听力 言语 肢体 智力 精神医疗与训练康复医疗 功能训练 辅助器具视力：助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 其他听力：助听器 人工耳蜗 其他言语：语言训练器具 会话交流用具 其他智力：认知图片 认知玩具 启智用具 其他肢体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻

6、身、站立器具 拐杖及助行器具 轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具 装配假肢 装配矫形器 其他 其他需求残疾人康复需求调查表填表说明1. “残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。2. “姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；3. “性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“”内划“”。4. “民族”栏，填写残疾人民族。5. “户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“”内划“”。6. “监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。7. “联系电话”栏，填

7、写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号，格式如“010-12345678”。8. 根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“”内划“”。9. “家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。10. 根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“”内划“”。11. 根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“”内划“”，多重残疾可划多项。12. 根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“”内划“”。13. 选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。附件4： 残疾人康复服务随访记录

8、表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 残疾程度一级 二级 三级 四级 未评定随访日期年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话 体检血压（mmHg） 体重（kg）心率其 他康复服务情医疗康复功能训练辅助器具心理服务知识普及转介服务/其他：转介服务原 因转介去向功能训练情况肢体残疾及智障儿童功能训练者填功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次训练场地1社区 2家庭 1社区 2家庭 训练评估分数 分分康复目标运动能力改善感知能力提高认知能力提高交往能力提高自理能力提高适应能力提高训练效果1显效 2有效3无效1显效2有3无效1显效 2有效 3无效1显效 2有效 3无效 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 此次随访分类1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意