昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法Word文档格式.doc

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城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 

昆山市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的组织实施、监督管理；

昆山市职工医疗保险基金管理中心（以下简称医保经办机构）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第五条 

医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、合理控制医疗费用。

第六条 

建立由劳动保障、财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策的制定、执行以及基金管理等情况实施监督。

第七条 

建立举报奖励制度，对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予适当的奖励。

二、范围和对象

第八条 

城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。

其覆盖范围为：

本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省直属单位等，都要按照属地管理的原则，参加基本医疗保险。

第九条 

上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为基本医疗保险的参保对象。

第十条 

各类灵活就业人员，包括个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业人员、自由职业者等，也应当参加基本医疗保险，根据《昆山市自谋职业人员医疗保险管理暂行办法》办理参保。

第十一条 

离休干部和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用单独筹集，由医保经办机构实行统筹管理。

离休干部去世后，其配偶无工作单位的，经市委老干部局核准后，纳入本市基本医疗保险参保，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第十二条 

企业建国前参加革命工作的老工人参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。

第十三条 

国家公务员按照《昆山市国家公务员医疗补助办法（试行）》及其实施细则，在参加基本医疗保险的基础上，享受国家公务员医疗补助政策。

第十四条 

参保人员供养的直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按原规定执行，资金由原渠道解决。

第十五条 

职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；

尚未实行或没有参加工伤、生育保险的单位，仍按照原来规定由原资金渠道解决。

三、医疗保险基金的筹集和管理

第十六条 

医疗保险基金包括：

城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工大病补充医疗保险基金、国家公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹基金、二等乙级以上革命伤残军人专项医疗基金。

第十七条 

城镇职工基本医疗保险基金的筹资率为10％，以在职职工工资总额为缴费基数，分别不同情况筹集，其中：

1、机关和事业单位的基本医疗保险基金由医保经办机构实行银行托收或直接征收，缴费基数为上年度在职职工工资总额，其中用人单位按职工工资总额的8％缴纳，职工个人按本人工资总额的2％缴纳，由所在单位从职工工资中代扣代缴。

机关事业单位的基本医疗保险费实行按季征缴制度，于每季首月的15日前征收。

基金列支渠道为：

行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；

其他事业单位按原资金渠道解决。

职工工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。

2、各类企业职工的基本医疗保险基金，按照《关于社会保险费改由地方税务部门征收的实施意见》（昆政办发<

2000>

42号）的规定，由地方税务部门按月征缴。

缴费基数由医保经办机构根据各单位申报的职工工资总额统一核定，其中用人单位按职工工资总额的8％缴纳，从职工福利费中列支，职工个人按本人工资总额的2％，由用人单位从职工工资中代扣代缴。

企业职工工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。

3、各类自谋职业人员的基本医疗保险费由医保经办机构直接筹集，按年缴纳。

每年的一月份为缴费期，缴费比例10％，缴费基数为上年城镇职工平均工资总额的80％，由自谋职业人员个人缴纳。

第十八条 

城镇职工基本医疗保险费的缴费基数实行上、下限规定。

缴费基数的上限、下限由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后每年公布。

第十九条 

建立城镇职工大病补充医疗保险基金（以下简称大病基金）。

所有基本医疗保险参保人员都必须同时参加大病补充医疗保险。

大病基金的筹资标准为：

在职参保人员每人每年50元，退休人员每人每年30元。

大病基金实行年缴制度，由参保人员个人缴纳。

具体征收办法另行规定。

第二十条 

国家公务员医疗补助资金的筹资标准为职工工资总额的4％，筹资基数、筹资办法和列支渠道与机关事业单位基本医疗保险费保持同步。

第二十一条 

建立离休干部医疗统筹基金，筹资标准由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后确定。

其中属本市机关事业单位的，由市财政审核后统一拨付，其他企事业单位的（包括条线直属单位），由所在单位在每年的第一季度缴纳。

当年度离休干部医疗统筹基金收不抵支的，由市财政审核后统一弥补，列入地方预算安排。

第二十二条 

建立二等乙级以上革命伤残军人专项医疗基金，筹资标准由劳动保障、财政部门报经市政府批准后确定。

其中在乡二等乙级以上革命伤残军人的专项医疗基金由市财政统一拨付，在各类企事业单位工作的，由所在单位在每年的第一季度缴纳。

当年度专项医疗基金收不抵支的，经市财政核定后在基本医疗保险统筹基金历年结余中调剂弥补。

第二十三条 

医疗保险基金纳入财政专户管理。

各项医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，单独建帐、各自平衡、专款专用，不得挤占挪用。

各类用人单位和参保人员应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定，自觉履行缴费义务，自参保之月起连续不间断地缴纳医疗保险费至国家法定退休年龄。

医疗保险费不得欠缴。

第二十四条 

用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或续包者应当继续承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工的医疗保险费。

破产企业应按照《企业破产法》等有关规定，优先清偿欠缴的医疗保险费。

第二十五条 

参保人员个人缴纳的医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数。

医疗保险基金及其增值部分免征税费。

第二十六条 

有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，提取比例在职工工资总额4％以内的，直接从成本中列支。

企业补充医疗保险资金由企业自建自管，用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医药费补助。

财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督，防止挪用资金等违规行为。

四、基本医疗保险基金的分配和使用

第二十七条 

城镇职工基本医疗保险基金的使用和分配坚持统帐结合、以收定支、收支平衡、略有结余的管理办法。

第二十八条 

医保经办机构为所有参保人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。

个人帐户编码采用公民身份证号码。

个人帐户的计算年度为当年的1月1日到当年的12月31日。

每年的1月1日零时，医保经办机构根据参保单位申报的职工工资基数和核定的退休人员养老金基数，一次性分配记入全年的个人帐户，预支使用。

第二十九条 

个人帐户记入比例和金额。

1、在职职工（包括自谋职业人员）按本人缴费工资总额的一定比例记入，其中：

45周岁以下的职工（含45周岁）按本人缴费工资总额的4％记入，45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4.5％记入。

2、退休退职人员以及经核定享受养老金待遇的退养人员统一按本人上年度养老金总额的6.5％记入，当年度记入金额低于500元的，按500元记入。

养老金总额按上年11月份发放的养老金折算成全年计算。

3、获得苏州市级以上劳动模范称号的企业退休人员在年初分配记入个人帐户的基础上另行增加照顾，其中国家级劳模每人每年增加400元，省级劳模每人每年增加300元，苏州市级劳模每人每年增加200元。

4、企业建国前参加革命工作的老工人按每人每年4000元建立个人帐户，予以适当照顾。

5、享受国家公务员医疗补助待遇的机关事业单位参保人员，在基本医疗保险个人帐户的基础上增加记入补助帐户，合并使用，其中45周岁以下（含45周岁）每人每年增加记入300元，45周岁以上的每人每年增加记入400元，退休人员每人每年增加记入500元。

增记的补助帐户从公务员医疗补助资金中列支。

第三十条 

个人帐户主要用于参保人员门诊小额医疗费用的支出以及在定点零售药店的配药费用支出。

本人愿意的，也可以用个人帐户历年结余资金冲抵本人住院医疗费用中起付线费用和统筹自负部分的医疗费用，凭住院医疗费用发票直接到医保经办机构办理。

当年度个人帐户有结余的可结转下年度继续使用。

个人帐户结余资金的计息按6个月银行存款利率分配，每年的12月31日为结息日。

个人帐户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。

第三十一条 

用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费扣除记入个人帐户以外的部分组成基本医疗保险统筹基金，由医保经办机构统一管理，统筹使用。

第三十二条 

统筹基金的使用范围：

1、参保人员个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

2、参保人员在住院治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

3、经核定符合门诊特殊病种照顾范围的参保人员在门诊治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

4、经核定开设的家庭病床，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》，其符合规定的费用，纳入统筹基金支付范围。

第三十三条 

根据保障基本医疗的原则，参保人员住院医疗费用的支付实行起付加封顶的办法，住院起付标准根据医院等级设置，参保人员在一个医保年度内发生符合医疗保险支付范围的住院医疗费用累计5万元封顶。

超过5万元以上至20万元以内的，除国家公务员另有规定外，其他各类参保人员由大病补充医疗保险基金按规定结付。

五、医疗保险待遇

第三十四条 

医保经办机构为每个参保人员制发《医疗保险证》和《医疗保险卡》（IC卡），参保人员持有效证、卡到定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）就诊配药，享受规定的医疗保险待遇。

第三十五条 

参保人员在定点单位发生的门诊医疗费用（含定点药店配药费用，下同），按以下程序支付：

1、先用个人帐户资金划卡支付；

2、个人帐