新华医院病案管理细则Word文档下载推荐.doc
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无月份质检报告者,医疗干事罚款20元。
(二)科主任负责逐份检查并审签病案。
对有医疗安全隐患的特殊病历(疑难危重、重大手术、死亡病例等)应重点检查。
科主任未审签即送交病案室者,科主任每份普通病历罚款10元,特殊病历罚款20元。
(三)科室必须建立健全病历质量奖惩制度,每月奖惩结果记录在案。
二、做好二级质控,加强病案室对终末病历质量管理
(一)建立病历交接登记制度
1、病案室建立按时完善病历归档登记本和未按时完善病历登记本;
住院收费处建立病历按时交接登记本和延迟交接登记本。
2、统一病历归档流程
2.1普通病历归档流程
2.1.1病人出院后由医护人员按《病历书写规范》的规定完成医疗文书的书写,住院收费处打印住院费用总清单,由本科办理出院手续护士书写病历档案袋信息并装档。
2.1.2医疗干事、科主任审查医疗方面文书并签字;
护士长审查护理方面文书。
2.1.3已完善病历由护士长妥善保存,与病案管理人员书面交接。
2.1.4病人出院后在科内完善、保存时间不超过一周。
病案延期归档者,每份病历延期1日当事人罚款10元,依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。
2.1.5病案室工作人员每周3次下科室收取完善病历,病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期归档者,按2.1.4条款执行。
2.2新乡市离休、伤残、区医保病历归档流程
2.2.1病人出院后由医护人员按《病历书写规范》的规定完成医疗文书的书写,由本科办理出院手续护士书写病历档案袋信息并入档。
2.2.2医疗干事、科主任审查医疗文书部分并签字;
2.2.3已完善病历由护士长妥善保存,科室记账员(或护士长)负责送往住院收费处与专管人员书面交接。
2.2.4病人出院后在科内完善、保存时间不超过3天,因病历未按时完成不能按时送达的,延期1日每份病历当事医生罚款10元,因记账员(或护士长)原因未按时送达的,延期1日每份病历当事人罚款10元,依此累计到病区人员将病历送至住院收费处为止。
因科室原因遗漏审批项目,影响病历归档的,当事人承担因未审批给病人造成的损失。
2.2.5住院收费处应负责打印住院费用总清单并入档。
2.2.6病案室工作人员每周3次下住院收费处收取由医保局返还病历,并进行书面交接,病案管理人员违反规定未按时到病案室收取病历致病案归档延期者,按2.1.4条款执行。
3、擅自销毁病历者,当事医生每份罚款100元,科主任罚款50元、医疗干事罚款20元。
所有已出院病历按限定时间内必须在各科室暂存并妥善保管。
未经科主任许可,任何人不得携病历出科,病历在本科周转期间丢失的,当事人每份罚款100元。
4、经病案室检查需要再完善的病历,当事人必须在3天内归还,预期不还者,按2.1.4条款执行;
乙级、丙级病历全部属再完善病历。
5、凡因书写论文需要查阅病历资料的,必须在病案室进行;
纠纷病历(或其它病历),医院或科室需要讨论学习的,病案室可提供复印件(但要将病人基本信息掩盖,不能泄露病人隐私),任何人不能将病历带出病案室。
(二)每月实施病案抽检和病案评分
1、病案室每月每科抽取若干病历,按照病历书写规定,进行质量检查评分,检查结果向医务科反馈。
2、病案评分:
由病案室协助医疗干事组成质检小组,各科医疗干事轮流评分(参与评分之医疗干事补助50元/次),也可选拔高年资医师或优秀的年轻医师,参与质控评分(补助50元/次)。
评分规则:
每月每科随机抽取病历3份,按“新华医院住院病历质量评分表”评分。
评分结果上报医务科,由医务科最终核准公布。
3、病案质量单项否决十六条(符合下述一条均按丙级病历处理)
(1)首页医疗信息未填写。
(2)无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
(3)无首次病程记录;
(4)缺三级医师查房记录。
(5)无手术记录、术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术)。
(6)疑难、危重、死亡病例无讨论;
危重、死亡病例无抢救记录。
(7)无出院记录或死亡记录。
(8)规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。
(9)无特殊检查(治疗)、手术同意书或无患者(或近亲属)签字的。
(10)无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
(11)病历缺页致病历不完整。
(12)明显涂改。
(13)模仿或代替他人签字。
(14)诊疗方案无上级医师签字。
(15)手术方案无上级医师签字。
(16)通篇字迹潦草,难以辨认。
(三)奖惩:
(1)医疗干事评分严重疏失者,每份病历罚款20元,弄虚作假或不负责任者,取消以后评分资格。
(2)得分最高前三名医生分别奖励50元,3份病历得分总和最高者,科主任奖励50元。
(3)若出现乙级病历,得分最低的后2名,分别扣款50元;
出现丙级病历,直接罚款50元。
出现乙、丙级病历,且得分总和最低者,科主任罚款50元。
(4)建立病历质量重点检查制度。
对屡次出现乙、丙级病历的医师,将列入“病历质量重点检查名单”,加大检查力度,每月必查1份。
若连续3个月未再出现乙、丙级病历,则从“病历质量重点检查名单”中去除。
三、做好三级质控,强化医务科对整体病历质量的督查
由医务科每季度进行病案质量(抽查一定数量的运行病历、出院病历和门诊病历)、科室病历质量管理情况的检查。
1、建立病历质量公示栏。
对二级质控结果逐月全院公示,最佳病历前三名和最差病历前三名进行展览和曝光。
三级质控结果每季度公示。
2、建立医师病历质量档案。
将医生的病历质量作为评先、晋职、聘任的重要依据,列入医师定期考核内容。
(1)评先:
发现一年内书写有1份丙级病历或2份乙级病历者,该医师取消当年评先资格。
即使评上先进,无论是优秀中层、或者是优秀职工,均一票否决。
(2)晋职、聘任:
对晋升医师中发现一年内书写有1份丙级病历或2份乙级病历者,当年停止(高级)晋升或(中级)延后聘用一年。
3、设立年度病历质量奖。
在每年十二月份,由医务科、病案室主办病历质量大奖赛,每位医生可将临床实践中自已最满意的病历送交评委会参选,比赛成绩结合平时病历检查评分,优胜者获得年度病历质量奖。
在年度工作总结及表彰大会上,由院长亲自颁发荣誉证书和奖金(100元)。
新乡新华医院
2010年6月3日