急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识主要内容Word格式文档下载.docx

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虽然静脉溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）是治疗AIs的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIswithlargevesselocclusion，AIs—LVO）的血管再通率较低，疗效欠佳。

因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索采用经动脉药物溶栓、机械碎栓、支架置入及机械取栓等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。

直至2015年后，6项关于机械取栓治疗AIS-LVO的临床随机对照试验（RCT）[包括：

荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（MR-CLEAN）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（swI丌PRIME）、西班牙支架取栓与内科治疗8h内前循环大血管闭塞随机对照试验（REVASCAT）、机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机对照试验（THRACE）]的结果均证实，对于发病6h内的前循环AIS-LVO患者，IVT联合机械取栓组的即刻血管再通率、术后90d预后良好率均优于单纯IVT组。

自此，IVT联合机械取栓成为治疗AIS—LV0的标准方案。

此外，2018年《新英格兰医学杂志》再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果（DAWN研究和DEFusE3研究），基于这两项研究，目前将前循环AIS-LVO患者接受机械取栓的时间窗拓展至16～24h。

目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面（快速诊治流程、适宜患者选择、成功血管再通、规范术后管理），结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。

优化救治流程

一、加强公众教育

推荐意见：

提高公众识别卒中的能力，加强对AIS-LVO高危患者及其家属的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。

二、院前急救

院前急救人员采用适当的AIS—LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIs-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运至高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。

三、院内急救

各级卒中中心应按照国家卫生和健康委员会颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的人院至股动脉穿刺时间≤90min。

病例筛选

临床评估

1．年龄：

对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对<

18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。

2．时间窗：

前循环AIs-LV0患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为24h，但对于发病时间在6～24h的患者应该在多模态影像学指导下进行。

3．症状：

对于NIHsS评分≥6分的前循环AIS—LVO患者行血管内治疗获益明确，<

6分的患者行血管内治疗可能是合理的。

4．其他：

对于拟行血管内治疗的AIS-LV0患者，术前需将血压控制在185／110mmHg之内；

对于发病前mRs≥2分和预期寿命<

1年的患者，血管内治疗应慎重。

二、实验室检查推荐意见：

拟行血管内治疗的AIS—LV0患者，需排除严重低血糖（血糖<

2.7mmoL／L），并关注严重血小板降低（<

40×

109／L）和过度抗凝（INR>

3.0）可能带来的出血风险。

三、影像学评估所有人院的疑似AIS患者到达医院后应立即行头颅影像学检查。

多数情况下，采用cT平扫可为急诊评估提供必要的信息。

1．脑组织影像：

脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗带的评价。

对于筛选血管内治疗的适应证，首要的是利用核心梗死区的范围来评估血管内治疗的风险，其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。

评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是A1berta卒中项目早期CT评分（ASPECTS评分）。

MR-CLEAN和ExTEND-IA研究未对术前的ASPECTS评分做要求，ESCAPE和swlwPRIME研究的人选标准均为ASPECTS评分≥6分，REVAScAT研究指出，AsPEcTs评分为5—7分与8—10分的患者疗效相当，且能够获益；

而O一4分的患者获益不明。

而DAwN和DEFUSE3研究结果强调了组织窗指导再灌注治疗。

组织窗的使用能通过灌注成像技术发现并扩大潜在的获益患者，定量核心梗死区体积和缺血半暗带，对发病6—24h患者的治疗决策有指导意义。

但是，两个研究中核心梗死区体积的标准不一致，DAwN研究中根据脑梗死大小将患者分为3组，其中年龄≥80岁、NIHSS评分≥10分的患者为A组，核心梗死区体积为0～21ml；

年龄<

80岁、NIHSS评分≥10分的患者为B组，核心梗死区体积为0—31ml；

80岁、NIHSs评分≥20分的患者为c组，核心梗死区体积为31～51ml。

而在DEFUSE3研究中核心梗死区体积<

70ml，缺血体积≥150ml，缺血／梗死核心比≥1.8。

临床上应结合患者的年龄、病情严重程度等一系列因素对核心梗死区进行综合判断。

对于ASPECTS≥6分的前循环AIS—LVO患者血管内治疗获益明确，<

6分的患者是否获益仍有待于进一步评价。

发病超过6h的患者，应利用脑灌注成像技术，以筛选合适的患者进行血管内治疗。

2．脑血管影像：

临床研究中常用CTA或MR血管成像（MRA）筛选AIs-LVO患者。

HERMEs研究显示，取栓治疗能够使颈内动脉（ICA）和近端大脑中动脉（MCA）M1段急性闭塞患者获益，而对于M2段闭塞的患者，接受机械取栓的效果较药物治疗更佳（校正后：

OR=1.28）。

Meta分析发现，对于MCAM2段闭塞的卒中患者，血管成功再通与患者mRS～1分（临床预后较好）显著相关。

关于后循环闭塞血管的再通依然缺乏循证医学证据。

2009年发表的关于基底动脉闭塞治疗的前瞻性多中心研究，虽然并未证实经动脉干预的疗效，但研究提示I临床上对于基底动脉闭塞者更倾向于血管内治疗。

2016年发表的一项系统综述，汇总了采用第二代支架型取栓装置治疗基底动脉闭塞的16项研究，平均再通时间为8h、脑梗死溶栓（thromb01ysisincerebralinfarction，TICI）分级2b以上再通者占81％、症状性颅内出血率为4％、90d随访mRS≤2分者占42％。

一项回顾性多中心观察研究发现，急性基底动脉闭塞患者接受血管内取栓治疗后，再通率达91.5％，44.8％的患者90dmRS评分为0一2分，症状性颅内出血率为1.9％。

ICA和MCAM1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。

3．侧支循环：

既往研究表明，良好的侧支循环能显著提高脑组织的再灌注率，同时可降低术后出血转化的风险，从而决定患者的临床预后。

目前，临床上侧支循环的评价可采用CTA原片、多时相CTA、CT灌注、MRI灌注及数字减影血管造影（DsA）等方法。

多模态CT是最常用的方法，但评价方法尚未达成共识。

基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会／介入放射学学会侧支循环评估分级（ACG）相对简便、快捷。

有文献报道，ACG分级与临床结局呈线性关系，ACG<

l级提示侧支循环严重不足|。

侧支循环代偿的评价有助于对AIS．LVO患者血管内治疗预后的判断。

四、快速筛选工具推荐意见：

应用“LAsT2cH2ANcE”有助于临床医生迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。

再通策略一、溶栓决策前循环AIS-LV0患者采用机械取栓治疗可显著改善临床预后，其中85％以上的患者均接受IVT联合机械取栓的桥接治疗。

采用桥接治疗可能减少血栓负荷，显著减少取栓次数，并可能溶解远端末梢血管的细小栓子，从而增加良好临床预后患者的比例。

然而，桥接治疗与直接机械取栓治疗相比，临床预后的差异无统计学意义。

这可能与接受桥接治疗的患者从IVT中获益（早期血管再通比例）较低、出血并发症增高及时间的延误相关。

桥接治疗与直接机械取栓治疗的多项RCT研究正在进行。

IVT时间窗内且治疗无禁忌的AISLVO患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。

二、麻醉推荐意见：

对AIS患者行血管内治疗时应基于患者的危险因素、手术情况及其他临床特征进行个体化评估以选择合理的麻醉方法，但仍需要进一步的多中心RCT研究数据证实。

对于存在意识障碍、气道保护反射消失、呼吸道受损及呕吐的患者，推荐使用全身麻醉。

三、通路建立在进行机械取栓的过程中，使用球囊导引导管的患者血管再通快速、并发症发生的风险最小，且临床结局好。

研究发现，AIs患者使用球囊导引导管联合支架进行机械取栓可缩短手术时间，增加血管再通率。

一项Meta分析发现，AIS患者使用球囊导引导管进行机械取栓有助于改善患者的血管再通和临床结局。

球囊导引导管联合支架取栓可提高首次再通率，减少手术时间，改善患者再灌注和临床结局，降低远端栓塞和病死率。

使用中间导管辅助支架取栓技术能够明显提高MCA闭塞机械取栓成功率，降低远端栓塞率和异位栓塞率。

研究发现，与支架取栓相比，使用中间／抽吸导管技术联合支架取栓可缩短手术时间、减少取栓次数。

多项临床研究也证实，联合取栓技术（使用球囊导引导管，中间／抽吸导管、支架取栓）可提高血管再通率，改善患者临床结局。

AIS-LVO患者行血管内治疗，合理使用球囊导引导管和中间／抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。

四、机械取栓对MR-CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EX，rEND-IA5项临床研究进行Meta分析，结果显示随着发病至动脉穿刺时间窗的延长，机械取栓组患者临床预后好的可能性逐渐降低。

但相较于药物治疗组仍有显著优势。

而患病后6—24h，经过多模态影像学评估筛选的患者，取栓的临床预后优势仍显著。

支架取栓装置为AIS-LV0血管内治疗的首选治疗措施。

AsTER研究是一项优效性研究，结果发现抽吸取栓组的急性前循环AIS-LVO患者血管成功再通的比例与支架取栓组的差异无统计学意义（DR=1.20，95％：

0.68—2.10，P=0.53），抽吸取栓90d功能独立（mRs评分0～2分）的患者比例与支架取栓组的的差异无统计学意义。

训。

C0MPASS究是一项非劣效性研究，结果发现AIs-LvO患者在进行血管内治疗时首选抽吸或支架取栓的再灌注成功率和90d临床结局（mRS评分0—2分）的差异均无统计学意义（均P>

0.015），表明抽吸取栓不劣于支架取