住 院 病 历Word文件下载.docx

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退休

病史陈述者：

患者本人

发病节气：

霜降前

可靠程度：

可靠

主诉：

反复发作性头晕3年余，加重半月

现病史：

患者3年前无明显诱因出现头晕，伴有耳鸣，无头痛，无视物眩转及恶心呕吐，无跌倒发作，与体位变化及转颈关系不明显，间断发作，每月发作3-5次，每次持续3-8分钟，有时可1日发作2-3次，发作时血压无明显变化，自测在140/85mmHg左右，约持续1小时可缓解，未予诊治。

近半月自觉头晕加重，伴耳鸣、舌体麻木，发作次数增加，最长可持续30分钟，伴为求进一步系统诊治来我院，门诊以"

短暂脑缺血发作"

为诊收住院。

现症见：

头晕沉，伴有耳鸣，无视物眩转及恶心呕吐，舌体麻木，左侧口角流涎，无饮水呛咳，言语不利，左上肢麻木，以左手拇指及二指为重，轻度活动后有胸闷气短发作，伴有针刺样胸痛，每次发作数分钟，干咳无痰，情绪急，易怒，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。

既往史：

否认肝炎、结核等传染病病史。

否认中毒史。

否认食物药物过敏史。

无输血及手术史。

系统回顾：

呼吸系统：

慢性咽炎史5年，偶有咳嗽咯痰，否认慢性咳喘史，无咯血发热病史，无胸痛、盗汗。

循环系统：

高血压病10余年，血压最高180/100mmHg，曾服依那普利10mg2/日治疗，偶尔测血压130/80mmHg，未系统监测；

冠心病病史5年，轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作，无发射，未予治疗数分钟后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿。

消化系统：

无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻，无呕吐、黄疸、呕血和黑便史，饮食正常，大便正常。

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、烦渴、水肿、外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：

糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日，早餐前口服治疗，未系统监测过血糖。

无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。

造血系统：

无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。

神经系统：

7年前因左侧肢体麻木、活动不利，不能持物，伴言语不利在我院门诊就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，在门诊予血栓通（具体剂量不详）静点10天，肢体麻木及言语不利稍有好转。

自觉离院后至今肢体麻木及言语不利进行性加重。

无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、言语障碍、意识障碍史。

肌肉与骨关节系统：

无肌肉萎缩及肢体乏力史，风湿病史10余年，双手第二、三掌指关节肿胀变形，无红肿疼痛及活动障碍。

精神状态：

平素性格急躁易怒，无幻觉、妄想史，定向力障碍、情绪异常史。

个人史：

出生于原籍。

无其他地区久居史。

居住、工作条件一般，生活饮食规律。

无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：

晚龄结婚，育有2儿2女，配偶及一子患高血压，余体健。

月经生育史：

3～6天

例如：

142006年11月30日（或50岁）。

无血块及痛经史，白带量不多，无异味，

28～30天

生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。

家族史：

父母已故，死因不详。

否认其他家族性遗传病史。

体格检查

一般情况　体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压150/80mmHg，发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤　　无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿。

巩膜轻度黄染，角膜透明。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：

耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：

无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：

口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部　柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺不肿大，无结节　、触痛，未闻及血管杂音。

临床实验室

胸部

　胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º

，胸壁无静脉曲张及压痛。

双侧乳头对称。

肺脏视诊：

呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

　　触诊：

两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

　　叩诊：

呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：

呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

　　心脏：

视诊：

心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。

心前区无隆起。

心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。

无心包摩擦感。

心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。

锁骨中线距离中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

4Ⅴ13

T：

℃，P：

次/分，R：

次/分，BP：

/mmHg

一般情况：

发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良），意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），望神、望色、体位（自动、被动、强迫、辗转），步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。

望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体。

小儿指纹。

听声音，闻气味。

皮肤黏膜：

弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；

湿度与出汗；

皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；

皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；

皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；

毛发。

淋巴结：

全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。

头颅五官：

头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。

耳：

耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。

鼻：

外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。

口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。

颈部：

对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。

胸部：

胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。

肺部：

望：

呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触：

语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩：

叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。

听：

呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。

心脏：

心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度，负性心尖搏动。

心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。

心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。

右（cm）肋间左（cm）

2.0Ⅱ2.0

2.0Ⅲ3.5

3.0Ⅳ5.5

Ⅴ7.5

MCL=8（cm）

心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、最响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。

血管：

手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。

脉象，桡动脉的频率、节律（规则、不规则、脉搏短促），有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。

枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。

周围血管征。

腹部：

望：

外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。

腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。

肝脏：

大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感。

胆囊：

大小、形态、压痛，墨菲征（Murphysign）、库瓦西耶征（Courvoisiersign）脾脏：

大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示）、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感。

肾脏：

大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。

输尿管：

压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰点）；

膀胱、胰脏触诊；

麦氏点压痛；

腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与邻近器官的关系）。

肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，高度鼓音，Traubcs鼓音区。

肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。

脊柱：

侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。

四肢与关节：

关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常[杵状指（趾）、匙状甲]、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。

指（趾）甲（荣枯、色泽、形状）等。

外生殖器、肛门和直肠：

直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。

脑神经：

嗅神经、视神经（视野、眼底）、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经。

感觉功能：

浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位置感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。

运动功能：

随意运动、被动运动、不随意运动。

神经反射：

浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinskisign）、奥本海姆征（Oppenheimsign）、戈登征（Gordonsign）、查多克征（Chaddocksign）、贡达征（Gondasign）、霍夫曼征（Hoffmannsign）、肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）]、脑膜刺激征[颈强