国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表Word文档格式.doc
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抽查2011年度20张死亡报告卡,与数据库核对
不明原因死亡个案数：
个，ICD-10编码错误个案数：
注：
（1）漏报率：
现场抽查20例医疗机构留存的死亡医学证明书存根联/出入院登记本“转归”信息，与上报数据库核对结果，未查找到的为漏报，计算漏报率。
（2）编码错误率：
现场抽查20张死亡医学证明书，重点判断“根本死因”的选择以及编码是否有误。
考评员（签名）：
日期：
年月日
表2各级医疗机构心脑血管事件报告现场抽查记录表
医疗机构名称
是否有报告制度
是否有
登记簿
抽查事件发生数
核实事件报告数
其他资料（如文件、照片）
现场抽查医疗机构2010年度心脑血管事件报告20例。
表3宣传资料技术支持现场抽查记录表
社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）名称：
1.每年提供印刷资料和宣传栏模板数：
种；
2.每年提供公众健康咨询活动核心信息数：
种，每次核心信息覆盖慢性病防控领域内容（列出主要的三项）：
1）
2）
3）
3.每年围绕慢性病防控的音像资料模板数：
种，涉及慢性病防控领域（列出主要的三项）：
4.每年提供健康知识讲座（慢病领域）的参考教案：
次，参考教案的名称（列出主要的三项）：
表4社区宣传和支持环境现场核查记录表
核查社区名称：
1.是否有健身场所或健康教育活动室：
；
2.是否开展社区健康讲座：
，如果开展，每年次，每次人；
3.社区否有宣传栏：
，如果有，月更新1次宣传内容；
4.社区卫生服务中心可提供种宣传材料，其中种覆盖慢性病防控内容；
5.社区每星期播放宣传视频次。
表5儿童青少年健康促进现场抽查记录表
学校（幼儿园）
名称
是否开展健康教育课（查阅课程表）
是否有健康教育教案
慢病防控内容课时占总课时比例
表13幼儿园和小学口腔卫生工作开展情况现场抽查表
学校（幼儿园）名称
开展类别
龋齿填充率
窝沟封闭率
（1）开展类别选填龋齿充填或窝沟封闭；
（2）抽查患龋儿童和窝沟封闭适龄学生各10名，两率在60%及以上即为通过核查。
表6机关、企事业单位工间操活动现场核查记录表
单位名称
单位性质
是否有工间操制度
工间操场所
每天工间操时间
单位性质1=机关，2=事业单位，3=大型企业，4=中型企业。
表11机关、企事业单位职工体检/高危人群管理现场抽查记录表
是否为职工体检
几年1次
高危人群是否建立健康档案
是否对高危人群实施管理
单位性质1=机关，2=事业单位，3=大型企业，4=中型企业，记录建档和管理单位名称。
2012年7月3-5日
表7销售企业执行食品营养标签的加工食品比例情况现场抽查记录表
超市名称：
序号
食品类别
食品名称
生产厂家
是否执行食品营养标签
1
乳类及其制品
□是□否
2
粮食制品
3
糖果、蜜饯
4
糕点
5
婴幼儿食品
6
软饮料
7
固体饮料
8
肉类制品
9
保健食品
10
其他食品
下列预包装食品可以不标示营养标签：
生鲜食品，如包装的生肉、生鱼、生蔬菜和水果、禽蛋等；
乙醇含量≥0.5%的饮料酒类；
包装总表面积≤100平方厘米（cm2）、或最大表面面积≤20平方厘米（cm2）的食品；
现制现售的食品；
瓶装、桶装的饮用水；
标签上注明每日食用量≤10g或10mL的预包装食品；
其它法律法规标准规定可以不标示标签的预包装食品。
时间：
年月日
表8－1“示范社区”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.环境整洁。
2.有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口。
3.有健康教育活动室。
4.有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。
5.每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动，如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。
6.每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料。
7.每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座。
8.利用固定宣传栏或橱窗开展“健康一二一”知识宣传，定期更换宣传内容。
9.健康教育活动室提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。
10.社区内有3个以上群众性健身活动团体。
表8－2“示范单位”现场抽查记录表
1.有促进健康生活方式的相关制度，如：
工间操制度、健身制度。
2.有促进健康生活方式的激励机制。
3.每年为职工进行1次体检，掌握职工基本健康状况和生活方式基本情况。
4.有促进身体活动的场地及设施，或有经费支持职工到公共场所开展健身活动。
5.张贴、发放“健康一二一”宣传材料，展示健康生活方式行动支持工具和食物能量模型。
在适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。
6.开展爬山、体育比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动，每年至少开展1次。
7.每年至少组织1次健康膳食知识竞赛。
8.组建2个以上的健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队。
9.每年为职工至少开展2次健康生活方式相关知识讲座。
10.为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具（控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等）。
表8－3“示范食堂”现场抽查记录表
1.取得《食品卫生许可证》，并且达到食品卫生量化分级管理等级B级以上，有效执行《餐饮业食品卫生管理办法》的管理规定。
2.管理人员和工作人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训。
3.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。
4.以食堂为主体，适时开展职工营养健康厨艺比赛、膳食知识问答等活动，提高职工健康生活方式行为能力。
5.利用张贴画、板报、电子屏幕等形式，宣传膳食营养健康知识，营造食堂营养健康氛围。
6.通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导职工合理膳食、吃动平衡。
7.食堂内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。
8.菜肴、主食品种丰富，少量多样；
保证粗加工粮食类、薯类的供应；
提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；
提供主要菜品的营养特点，指导职工选
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