新农合病历审核课件PPT文件格式下载.pptPPT文件格式下载.ppt

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,二、医疗结构存在的问题1.冒名、挂床现象2.住院标准过宽、出院标准过松3.过度检查4.过度治疗5.违规收费,三、病历审核的要点

（一）虚假病历（六）医疗文书规范

（二）住院标准过宽（七）出院标准过松（三）合理检查（四）合理治疗（五）合理收费,

（一）虚假病历1.患者身份与参合人身份不合、医疗结构虚造病历均为虚假病历。

2.通过现场检查、身份核实、病历审核的方法，发现虚假病历。

（二）住院标准过宽原卫生部有各类疾病住院标准。

凡可在门诊治疗的、仅仅是为了一般体检的患者病历，均可以视为住院标准过宽。

如：

慢性肾功能不全透析患者，在没有其他并发症的情况下住院透析；

丙肝患者，在没有其他并发症的情况下，住院仅仅为了打干扰素；

陈旧性心脑血管性疾病，在没有新发症状和体征的情况下，住院仅仅为了打活血化瘀药；

肿瘤放疗患者，在没有其他并发症的情况下，住院仅仅为了放疗。

（三）合理检查凡是与本次住院主要诊断疾病无关、病程记录未记载相关检查原因的，均视为不合理检查。

1.彩超检查：

心脏和血管检查；

2.C-T、磁共振重复检查；

3.化验检查：

化验项目打包检查、过度化验检查；

4.核医学检查：

肿瘤相关抗体检查；

5.ICU；

血气分析过度检查。

（四）合理用药问题原则：

低标准，广覆盖；

先国产，后进口；

先甲类，后乙类；

作用相同，不可重叠；

抗菌素：

一、二、三线药。

问题：

1.医疗结构选用药物档次过高；

2.同类药物重叠应用；

3.抗菌素应用无依据、用药时间过长、联合用药无依据（卫生部38号文临床抗菌药物应用指南）。

审核：

1.是否与本次住院主要诊断疾病有关；

2.用药是否有依据、有无病原学检查、病程记录是否有上级医师查房记录、有无相关专业会诊。

3.超范围用药：

与本次住院主要疾病无关用药、超范围应用限制性药物。

（五）合理收费问题问题：

1.多收费：

吸氧费、输液泵收费、心电监护费等；

2.分解收费：

手术费、心脏彩超；

3.套取项目收费：

4.超范围收费：

病历、医嘱、检查单、住院清单要一致。

（六）医疗文书规范1.诊断与病历是否相符合；

2.特殊检查、特殊治疗有无上级医师查房记录，有无告知；

3.非本专业疾病用药和检查，有无相关专业会诊；

4.手术病历：

查看术前讨论、手术名称、麻醉记录、手术记录、耗材条形码等与收费清单是否一致；

5.各种检查单、报告单是否与医嘱和收费清单一致。

（七）出院标准过松1.患者住院时间超过一个月者，如果病情需要继续治疗者，临床科室主管医师应向医疗结构农合办提交书面申请，经农合办批准后，方可继续住院治疗；

2.病情稳定、停止治疗三天者，即可出院。

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