医院新技术、新项目申报表Word文件下载.doc

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五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

XX县人民医院

新技术申请表

科室

申请日期

批准日期

实施

日期

项目

名称

性

质

（√）

1、填补国内空白

2、填补省内空白

3、填补市内空白

4、填补院内空白

关键词

项目完成人

技术原理

（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）

本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值

（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）

可行性论证报告

技术项目风险性

技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：

1、严格按照（XX县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。

科室负责人签名：

年月日

申请科室意见：

科主任签名：

年月日

管理委员会审核意见：

委员会主任签名：

医务科审核意见：

医务科科长签名：

院领导审核意见：

院领导签名：

六、需提供的材料

1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

XX人民医院新技术、新项目

全程追踪管理表

新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期：

年月日

实施时间：

实施方法及内容

目

前

情

况

新技术新项目的医疗安全性

很好

好

一般

差

新技术新项目的医疗质量

完

成

病

例

数

住院号

姓名

性别

年龄

疗效

费用

存在问题

改进措施

评价指标

评价结果

填报时间：

年月日

新技术、新项目转为成熟技术申请表

项目名称

起始时间

年月日

已实施时间

个月

申请科室

负责人

职称

职务

填补空白

国家级

省级

县级

院级

实施例数

安全性

成功例数

成功率

未能成功原因

并发症及处理

科室意见

（安全性、临床效果与经济效应）

签字：

医务科审核意见

主管业务院长意见

备注

9