重症患者胃肠功能障碍的诊疗PPT课件下载推荐.ppt

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灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。

急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury,AGI）急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。

AGI严重程度分级：

AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI级（胃肠功能衰竭）AGI级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI级：

有明确病因，胃肠道功能部分受损。

基本原理：

胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。

举例：

腹部术后早期恶心、呕吐；

休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。

AGI级的处理：

1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养（1B）。

2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用（1C）。

AGI级：

胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。

胃肠功能障碍未影响患者一般状况。

AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。

AGI级的举例：

胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）级（腹内压（IAP）12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。

1、IAH的治疗（1D）；

2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药（1C）；

3、开始或维持肠内营养；

如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养（2D）；

4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养（2D）。

AGI级：

给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。

临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。

AGI级的举例：

持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级（IAP15-20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（60mmHg）。

喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。

AGI级的处理：

1、监测和处理IAH（1D）。

2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。

尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）。

3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率（2B）。

4、需常规尝试性给予少量的肠内营养（2D）。

AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。

患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。

处理：

1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）（1D）。

由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。

长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。

原发性和继发性AGI,原发性AGI：

是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。

常见于胃肠道系统损伤初期。

腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。

原发性和继发性AGI,继发性AGI：

是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。

无胃肠道系统直接损伤。

发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。

AGI的常见临床表现,喂养不耐受综合征（FI）腹腔内高压（IAH）胃肠道症状呕吐、胃潴留腹泻胃肠道出血下消化道麻痹异常的肠鸣音肠扩张,3.喂养不耐受综合征（feedingintolerancesyndrome,FI）喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。

喂养不耐受综合征的基本原理：

FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。

当经过72小时，20kcal/kgBW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。

如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。

喂养不耐受综合征特殊情况：

幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；

如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。

如果患者腹腔间隔综合征（ACS）或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。

喂养不耐受综合征的处理：

1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物（1C），控制IAP。

2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。

不耐受肠内营养的患者应给予补充PN（2D）。

3、目前数据显示：

延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复（2B）。

4.腹腔内高压（IAH）指6小时内至少两次测量IAP12mmHg。

正常IAP5-7mmHg。

IAP存在固有的变化和波动。

当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。

腹腔内高压的处理

（一）1、动态监测液体复苏，避免过度复苏（1C）。

2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP（2B）。

3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物（2D）。

4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压（1C）。

5、床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素（2C）。

腹腔内高压的处理

（二）6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用（2C）。

腹腔间隔室综合症（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。

腹腔间隔室综合症的处理

（一）：

尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。

1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施（1D）。

2、当前推荐

（1）在其它治疗无效时，对ACS患者进行救生的外科手术减压介入治疗（1D）；

（2）对于存在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施（1D）。

腹腔间隔室综合症的处理

（二）：

3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展（1C）。

5.胃肠道症状呕吐：

是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。

呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。

与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。

由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。

呕吐的处理：

可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对ICU机械通气患者呕吐的处理指南。

胃潴留单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。

胃潴留的基本原理：

暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。

当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml时不应擅自停止肠内营养。

尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。

胃潴留的处理

（一）：

1、大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利（1B）。

2、不推荐常规使用促动力药物（1A）。

3、针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复（2B）。

4、尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。

胃潴留的处理

（二）：

5、如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养（2D）。

6、不提倡常规给予幽门后营养（2D）。

极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。

腹泻每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。

正常排便频率为3次/周至3次/日。

腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。

而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。

腹泻的处理

（一）：

1、对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）（1D）。

同时，