健康险核保与业务操作要点PPT资料.ppt

健康险核保与业务操作要点PPT资料.ppt

《健康险核保与业务操作要点PPT资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康险核保与业务操作要点PPT资料.ppt（47页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

是指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销等服务，收取管理费用，不承担委托基金运营风险的业务（目前尚不能开展,如何变通?

）第三方服务:

指为保险公司保险客户提供健康管理、案件处理、咨询等服务,通过专业的第三方管理可以提供各种医疗服务和管理,从而帮助保险公司提升服务水平、控制风险,短期健康保险:

是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

财险公司只能经营短期健康保险，不能经营一年以上长期健康保险,健康保险统计制度业务分类标准，专项业务指新农合、新农合补充、城镇职工基本医疗、城镇职工补充医疗、城镇居民基本医疗、城镇居民补充医疗、医疗救助、企事业团体补充医疗八项业务,业务系统中对应设置新农合、城镇职工补充、城镇居民补充、企事业团体补充、其他,概念及核保原理,公司健康险分类,概念及核保原理,核保人应全面、准确把握基本原则和标准，在公司核保规则允许范围内评估风险，同时，要不断积累经验，采取合理的处理方式，灵活应对业务需求，支持业务发展。

这些处理方式主要包括：

根据数据经验调整费率、根据需求要点调整方案、在属于规则灵活运用允许范围内、风险可控前提下调整承保方式等,核保基本原则,概念及核保原理,核保就是风险选择的过程。

包括选择、分类、决定三个步骤一是风险选择，即识别和评估投保体的风险程度二是风险分类，即根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别三是核保决定，即确定承保条件。

承保条件主要包括保险责任范围、保险金额、保险费率、免赔率（额）、投保方式、销售渠道、费用水平、操作模式、后续服务管控等-根据授权在权限范围内开展核保工作,超权限业务应上报上一级核保人员处理,核保原理及步骤,概念及核保原理,一般核保流程,符合承保条件,不符合承保条件,确定信度因子,根据团体的规模、既往赔付情况、平均年龄、既往症严重程度等，可对团体中有既往症被保险人采取：

正常入保、加费承保、延期承保、既往症除外、既往症限额、既往症被保险人除外、拒保等核保决定,概念及核保原理,业务背景与资料收集

（一）新保业务,

（二）续保业务:

保险期间届满前三个月着手准备续保事宜,概念及核保原理,健康风险因素健康风险是健康险核保的核心内容1.年龄:

一般而言，伤病率在年龄间的分布基本出现“U”形，年龄大的被保险人有较高的伤病率。

团体健康保险则需要考虑团体的年龄分布情况2.性别:

不同性别的疾病谱、发生率、治疗时间、康复时间都有所不同3.疾病性质:

疾病性质决定了用药、疗程、愈后4.既往病史:

即投保前及投保时已经存在的身体器官上的病症，包括所患疾病或体检时所发现的身体的不良机能状态和症状表现。

核保人员要从被保险人既往所患疾病的病程长短、发病次数和疗效等多个方面分析以上因素的影响5.疾病转归:

核保人员必须清楚了解疾病的转归及愈后才能给出适当、合理的核保条件6.家族病史:

家族病史异常者对某些特定疾病有较高的罹患率，在一定程度上增加了健康危险7.习惯与嗜好:

核保人员在评估被保险人潜在的健康风险时，必须对其具有的某些习惯和嗜好加以考量,概念及核保原理,核保要素,概念及核保原理,保险方案遵从设计合理、利于风险管控、方便实物操作原则

（一）被保险人为出境人员时，不承保住院医疗、住院津贴、重大疾病等健康险种

（二）定额给付类健康险以及疾病保险:

保额及保险层级设计,重点是根据要求提供个人健康告知书或/和个人体检报告书（三）费用补偿类健康险应着重分析客户需求关键点。

保额、赔付比例、次限额、就诊次数限制、费用分项限制、次免赔限制、年免赔限制等,原则是被保险承担一定比例合理医疗费用,控制医疗消费（四）针对转保业务承担既往症责任，或者投保人提出取消相关承保限制的要求，应慎重,在确认转保并非因为历史赔付差的因素后，原则上可以接受（五）赔付比例:

通常不高于90%（六）根据客户经济收入水平、平均次医疗费用、个人承担合理比例医疗费用等因素选择次免赔额或年免额及具体数额，次免赔额对防范道德风险、控制医疗费用的效果通常强于年免赔额,概念及核保原理,保险金额1、确定方式投保人在投保时须明确被保险人的等级划分方式，一次投保只能选择一种等级划分方式，且一般最多只能有五个不同等级.具体有以下几种方式：

统一无区分、按职务区分、按工资区分、按照工种区分2、保险金额的控制要点1）团体业务保险金额由投保人根据需要结合上述原则确定，不应由成员自由选择2）健康险业务保险金额的确定还要考虑以下几点特殊因素：

一是被保险人是否有基本医疗以及基本医疗的保障程度、使用情况等。

一般各类保障程度越高，风险控制难度越大。

对于医疗卫生、教育等特殊行业，门诊保额应从严控制，免赔应提高。

二是各项保险金额的确定是否合理，如被保险人的住院日津贴不超过其税后日收入的70,健康险核保注意要点,费率厘定应遵循三个原则：

充足性、公平性、竞争性一、小团体:

以条款费率和核保规则为主,兼顾历史数据二、大团体:

以历史数据为主,兼顾条款费率和核保规则三、政府合作类业务:

没有固定费率,依靠数据测算四、费率浮动:

结合既往承保情况、团体人员变化、年龄构成、所在地域等因素进行浮动经验费率优于表定费用五、费率浮动规则:

除城镇职工、城镇居民、新农合补充医疗险、全球医疗保险、大中华医疗保险、健生住院团体医疗保险、失能保险、境外留学生保险外，其他健康险实际承保时可参照下表调整承保费率,健康险核保注意要点,健康告知

（一）团体投保单中有告知异常的项目

（二）延迟投保的人员。

（三）退保后再投保的人员。

（四）对于特殊健康险业务，保险合同生效后要求增加保额、增加人员的（五）根据具体险种核保规则的规定以及核保人认为需提供的其他情形,健康险核保注意要点,大地福宁高额补充团体医疗保险

（一）被保险人1、原则上，凡已参加当地基本医疗保险的个人均可作为被保险人。

谨慎开展退休人员占比超过30%（含）的业务2、由政府部门或社会团体组织统一投保的业务，投保人数不低于1000人3、参保率原则上不低于80%

（二）保险责任1、所有被保险人只能选择同一起付线，且与当地基本医疗保险的封顶线一致2、保险责任范围一般不包括乙类项目（含药品）个人按比例先自付部分的费用、自费部分的费用、不属于当地基本医疗政策范围内的医疗费用。

3、所有被保险人保险金额应当一致，且原则上最高不超过50万元。

给付比例原则上不高于90%。

（三）保险费率条款费率为标准费率,仅供参考,该条款主要用于政府渠道业务，一般不附加其他健康险。

核保人测算费率时应依据精算预估赔付率不超过85%。

精算预估赔付率加销售费用不超过91%的原则,健康险核保注意要点,大地福宝新型农村合作补充住院医疗保险

（一）被保险人：

1、。

须以家庭为单位投保，不接受个人投保。

谨慎开展55岁以上人员占比超过30%（含）的业务。

2、由政府部门或社会团体组织统一投保的业务，投保人数原则上不低于1000人3、参保率原则上不低于60%。

（二）保险责任所有被保险人保额应当一致，且原则上最高不超过30万元,给付比例原则上不高于85%大地福祥城镇居民补充住院医疗保险

（一）被保险人：

该业务被保险人具有18岁以下人员和50岁以上人员占大多数、18-50岁青壮年占少数的特点。

因此，18岁以下人员占总参保人数比争取高于50%。

谨慎开展仅针对50岁以上人员的业务

（二）保险责任保险金额应当一致，且原则上最高不超过40万元。

给付比例原则上不高于90%,健康险核保注意要点,大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险

（一）被保险人1、参加了当地基本医疗保险、1670周岁且身体健康的团体员工（团体中如有超70岁人员，应附加年龄扩展特约保险条款险。

被保险人的平均年龄一般不超过40周岁。

参保团体中60周岁以上人员占比一般小于20%2、附属被保险人应身体健康、能正常工作、学习或生活，仅限于配偶及子女3、投保人数原则上不低于100人4、投保人全额负担保险费时，符合投保条件者均需参加。

被保险人自负部分保险费时，参加人数须达到可保人数的75%

（二）保险责任1、保险责任包括个人补充住院医疗保险责任、公共补充住院医疗保险责任。

在投保个人补充住院医疗保险责任的基础上，投保人可选择投保公共补充住院医疗保险责任2、保险方案的组合有一段+二段+三段、二段+三段、二段。

限制单独承保一段、三段、一段+三段3、每一被保险人的保额一般不高于20万元给付比例一般不高于90%，且三段给付比例二段保险比例一段给付比例,或一段、二段、三段给付比例相同（三）投保团体须填写集体健康告知书，集体健康告知书回答“有”的，须由被保险人填写个人健康告知书,健康险核保注意要点,大地安康女性团体疾病保险

（一）被保险人:

身体健康，能正常工作、劳动或生活的投保人所属女性人员及所属男性人员的配偶

（二）每一被保险人最低保额为5千元，最高保额一般不超过50万元。

投保人投保安康女性团体疾病保险，同时投保大地团体重大疾病保险，累计保险责任一般不超过50万元（三）被保险人健康告知书要求,健康险核保注意要点,大地附加安康女性团体疾病特约保险

（一）增减女性疾病约定：

投保人和保险人可约定增加或者减少纳入大地安康女性团体疾病保险保障范围的女性疾病种类

（二）区别女性疾病保险金额约定：

投保人和保险人可约定每一种女性疾病对应的保险金额（三）投保人与保险人约定每一种女性疾病对应的保险金额时，团体中同一层级的所有被保险人约定应一致。

每一被保险人每一种女性疾病对应的保险金额最低为5千元，最高一般不超过50万元，且不同女性疾病对应保险金额的累计保额一般不超过50万元。

原位癌对应的保险金额最高不超过其他女性疾病对应保险金额的50%（四）投保人投保安康女性团体疾病保险，同时投保大地团体重大疾病保险，累计保险责任一般不超过50万元（五）对已经发生保险金给付的被保险人，保险责任终止，并在续保时予以剔除,健康险核保注意要点,大地团体重大疾病保险1、身体健康，能正常工作或生活的人员，经保险人同意可作为本合同的主被保险人；

其身体健康，能正常工作或生活的配偶，以及其出生满30日、身体健康的子女，经保险人审核同意后可作为保险合同的附属被保险人2、帕金森氏病的最高投保年龄为59周岁，若超过59周岁，须在特别约定中注明帕金森氏病为除外责任3、每一被保险人的保险金额一般不超过50万元，最低不低于5千元。

投保人投保大地团体重大疾病保险，同时投保安康女性团体疾病保险，累计保险责任一般不超过50万元4、健康告知,健康险核保注意要点,大地福安住院团体医疗保险1、未参加当地基本医疗保险，身体健康，能正常工作、劳动或生活，且未参加社会基本医疗保险的人员，能正常工作、劳动和生活的配偶，出生满30日、身体健康的子女2、患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级或者级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病、癫痫病、法定传染病、性传播疾病或者正患病住院及因病全休、半休者，不得作为本合同的主被保险人或附属被保险人3、被保险人平均年龄一般应不超过40周岁。

参保团体中60周岁以上人员占全体参保人员的比例一般应小于25%4、赔付