医疗保险稽核总结材料Word格式.doc

医疗保险稽核总结材料Word格式.doc

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我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金（统账结合模式,参保人员有个人账户），二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金（单建统筹模式，参保人员无个人账户）。

　　2、参保人数。

截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

　　3、收支情况。

截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。

医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

　　二、主要做法。

　　1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。

一是严格申报基数制度。

每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。

月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。

各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。

二是严格审计缴费基数。

个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。

为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。

三是及时上门催缴。

对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。

对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。

四是加强宣传教育。

个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。

凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。

五是积极配合地税征收。

从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。

对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

　　1、主要模

　　式。

　　款；

以药换药的，发现一例罚款500元；

以药换保健品的，发现一例罚款1000元；

对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。

对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。

七是发现违规问题及时进行处理。

在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。

我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。

　　4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。

一是认真执行财务和会计制度。

每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。

二是坚持收支两条线管理。

按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。

三是建立医保基金预警制度。

超前规划，科学预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。

　　三、存在的主要问题：

　　1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。

一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。

二是县属企业参保困难。

目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。

县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。

　　2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。

目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。

同时公务员补助政策也没有实行。

乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。

　　3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。

由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。

　　4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。

部分医生未严格核对医疗保险证。

未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。

特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。

定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。

　　5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。

由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。

分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担