医科大学附属医院内科临床技能操作手册Word文件下载.docx

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08；

若书写出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

3、遵守病历规范管理制度。

实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。

实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。

完整病历书写的格式与内容

姓名：

性别：

年龄：

籍贯：

职业：

婚姻：

民族：

住址电话

入院日期：

病史陈述者：

可靠程度：

主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉要简明精练，不超过1～2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。

现病史：

现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括：

1．起病情况及患病的时间；

2．主要症状特点；

3．病因与诱因；

4．病情的发展与演变；

5．伴随症状；

6．诊疗经过；

7．病程中的一般情况。

既往史：

1、既往健康状况；

2、急性传染病、地方病、职业病史；

3、预防接种史；

4、手术、外伤史；

5、中毒及输血史；

6、过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：

有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

循环系统：

有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。

消化系统：

有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。

泌尿生殖系统：

有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：

有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。

内分泌及代谢：

有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；

有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；

有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

运动骨骼系统：

有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。

神经系统：

有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

个人史：

1、出生地及居留地；

2、工作性质及有无毒物接触史；

3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）；

4、有否冶游史。

婚姻史：

记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

间隔（天数）

行经（天数）

月经及生育史：

初潮年龄－－―――－－月经时间（或绝经期年龄），

并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：

足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。

并记录计划生育措施。

（对妇产科病人，应按其专科要求记述之）。

家族史：

家族中有无同类病人；

直系亲属健康状况；

已故直系亲属的死亡原因；

有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。

体格检查

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）

一般情况：

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），精神状态；

对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。

皮肤、粘膜：

色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。

也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。

淋巴结：

全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。

头部及其器官：

头颅：

有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无癣、疤痕。

眼：

眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大，等圆），对光反应如何及。

鼻泪管是否通畅。

耳：

耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛等。

鼻：

有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：

呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。

齿龈：

（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。

舌：

形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。

口腔粘膜；

有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。

扁桃体：

大小及有无充血和分泌物、假膜。

咽：

充血及反射；

有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。

吞咽有无呛咳。

喉：

发音情况。

颈部：

是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。

颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。

气管位置是否居中。

甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。

胸部：

胸廓：

是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。

呼吸（深度及是否受限）。

乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。

胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。

肺脏：

望诊：

呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。

触诊：

语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。

叩诊：

叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。

肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

听诊：

呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。

有无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心脏：

心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。

心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。

心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。

如图示：

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距正中线厘米。

心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。

杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。

心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。

血管：

挠动脉：

脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。

股动脉及肱动脉有无枪击音。

周围血管征：

毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。

腹部：

对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时）。

腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。

肝脏：

大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离（以厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。

表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。

胆囊：

可否触及大小、形态、压痛。

脾脏：

可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线；

第一AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；

第二线是AC线，是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；

第三线是DE，是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。

肾脏：

双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。

膀胱：

膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。

鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有无移动性浊音、肾区叩击痛。

肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；

有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。

直肠肛门：

有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。

外生殖器：

根据病情需要检查。

脊柱：

有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。

四肢：

有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力如何？

有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。

关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何？

有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。

生理反射：

浅反射（腹壁反射、跖反射、提睾反射）

深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射）

病理反射：

Hoffmonn氏征、Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征。

脑膜刺激征：

颈项强直、Kemig氏征、Brudzinski征。

Lasaque氏征

专科检查：

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。

主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书写，只写“见ⅹⅹ专科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。

1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。

2、各专科专病及各种术前常规检查项目等

3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。

病历摘要

简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300～500为宜。

基本内容:

（1）患者姓名,性别,年龄,职业。

（2）主诉及入院时间和方式。

（3）现病史概括（包括主要症状特点，疾病发展经过，有鉴别意义的阴性症状。

（4）简介既往史、个人史、家族史（无特殊）。