非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书_精品文档Word格式.doc

非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书_精品文档Word格式.doc

《非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书_精品文档Word格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书_精品文档Word格式.doc（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

填写日期

国家安全生产监督管理总局制样填写说明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。

其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。

三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；

“地址”应当填写工商登记地址；

“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；

“地址”应当填写所在地详细地址；

“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。

取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：

1．金属非金属矿山企业填写：

×

（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、×

（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；

2．尾矿库填写：

尾矿库运行；

3．地质勘探单位填写：

金属非金属矿产资源地质勘探；

4．采掘施工企业填写：

金属非金属矿山采掘施工作业；

5．石油天然气企业填写：

陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。

-13-

申

请

单

位

名称

地址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

工商注册号

登记日期

登记机关

经济类型

法定代表人

办公室电话

移动电话

安全负责人

取

证

单位类型

主要负责人

以下由金属非金属矿山企业填写

采矿许可证

发证机关

证号

有效期

年月日—年月日

开采矿种

开采方式

设计服务年限

设计生产能力

实际生产能力

独立生产系统安全现状评价/安全标准化

评价/评定单位

评价/评定时间

评价结论/评定等级

原安全生产

许可证

证号

年月日—年月日

以下由地质勘探单位填写

地质勘查

资质证书

资质等级

资质范围

以下由采掘施工企业填写

矿山工程施

工资质证书

证号

以下由尾矿库单位填写

库类型

□山谷型□傍山形□平地型□截河型

筑坝方式

□上游式□下游式□中线式

设计库容

万m3

已堆积尾矿量

实际干滩长度

米

设计总坝高

初期坝高

堆积坝高

初期坝长

初期坝外坡比

1：

排洪方式

堆积坝长

米

堆积坝外坡比

安全度

库等别

安全现状评价/安全标准化

年月日—年月日

以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写

（采油、采气单位填写）

年月日—年月日

安全现状评价

评价单位

评价时间

评价结论

原安全生

产许可证

申请许可

范围

取证单位

意见

主要负责人（签字盖章）

年月日

申请单位

法定代表人（签字盖章）

年月日