关于推进家庭医生签约服务的实施方案Word文档格式.docx

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在充分了解签约服务内容的前提下，由居民自愿选择家庭医生团队签订服务协议，享受约定服务。

（三）坚持创新发展。

以维护健康为中心，以创新模式为重点，在签约方式、服务内容、收费标准、绩效考核、激励机制等方面实现突破，突出防治结合、中西医结合，提升服务内涵，增强群众主动签约的意愿。

（四）坚持循序渐进。

根据实际服务能力，优先覆盖重点人群，逐步实现参保人员全覆盖。

（五）坚持绩效考核。

将签约数量、服务质量、管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等列入对签约服务机构、团队及个人的考核内容，定期开展评价考核，考核结果与资金拨付和绩效分配挂钩。

三、工作目标

X年在全州全面开展家庭医生签约服务工作，并与分级诊疗、医养结合试点相衔接，重点在签约服务内容、价格、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群，逐步形成家庭医生与重点人群建立长期稳定的契约服务关系。

到X年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

四、工作内容

（一）签约服务对象。

县级行政区域内常住基本医疗保险参保人员，起步阶段以重点人群为主，逐步实现参保人员全覆盖。

（二）签约服务主体。

现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。

积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。

鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。

随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

（三）签约服务方式。

实行团队签约服务。

签约服务原则上采取团队服务形式。

家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。

逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。

基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。

家庭医生负责团队成员的任务分配。

其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。

签订服务协议。

根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，参保人员自愿在所在地区的医保定点基层医疗卫生机构选择家庭医生团队，签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。

签约周期原则上为1年，期满后可续约或另选家庭医生团队。

每位居民同期只能选择1个家庭医生团队；

每个家庭医生团队在服务能力范围内签约一定数量的居民。

原则上每个家庭医生团队签约服务人数不超过1500人。

鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

鼓励组合式签约。

加强医院与基层医疗卫生机构对接，通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励城市二级及以上医院医师与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系，建立完善双向转诊“绿色通道”和专门的转诊服务窗口，上级医院逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位。

可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1所二级医院、1所三级医院，建立“l+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；

在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。

研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。

（四）签约服务内容。

签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康服务。

基本医疗服务。

对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。

实行门诊预约服务制度，方便就医。

及时处置签约服务对象发生的健康救助事项。

帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。

根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。

提供一对一的健康问题咨询。

认真梳理签约服务对象多样化的医疗服务需求，探索设计不同类型的健康服务包，提供个性化签约服务。

基本公共卫生服务。

建立和动态管理健康档案。

为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息。

开展多种形式的健康教育。

采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。

开展针对性的健康管理服务。

根据签约服务对象类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则为重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理。

开展规定的其他公共卫生服务。

个性化健康管理服务。

个性化健康管理服务主要针对签约服务对象多样化的健康状况和医疗服务需求，特别是根据居家养老、慢性病患者等重点人群医疗服务需求，综合考虑基层医疗卫生服务机构服务能力、医疗保障基金和公共卫生服务补助资金实际供给能力、居民个人支付能力等因素，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。

现阶段要首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。

充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。

各地卫生计生、人力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商确定家庭医生团队服务的项目、内涵、流程、规范、标准。

个性化服务以知情、自愿、自费为原则设计不同类型的服务包，具体内容根据签约对象的服务需求、基层医疗卫生服务机构的实际服务能力、居民的经济承受能力共同确定。

（五）签约服务费用。

家庭医生团队为签约服务对象提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，根据签约服务人数按年收取服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。

签约服务费按每人每年不低于36元标准给予补助，原则上医保基金承担12元，由医保基金支付；

基本公共卫生服务补助经费承担12元，从基本公共卫生服务专项经费中列支；

个人承担12元，城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出。

符合医疗救助政策的按照有关规定执行。

具体标准和分担比例由基本医疗保险基金统筹地区卫生计生、人力资源社会保障、财政、发改等部门根据基本医保基金和基本公共卫生经费承受能力协商确定。

在提供基本服务的基础上，各地要根据当地基层医疗卫生服务机构实际服务能力和居民健康需求，逐步拓展签约服务内容。

其中：

基本公共卫生服务项目从基本公共卫生服务专项经费中列支；

基本医疗和个性化服务项目中符合医疗保险报销政策的，按规定予以报销。

有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用和居民健康“守门人”作用。

（六）签约服务责任。

签约期内，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量、造成不良后果的，责任由服务对象自负。

因家庭医生原因导致无法履约的，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约；

对未按签约服务协议提供约定服务，或经考核不合格的家庭医生，应扣发相应补助经费，经整改并考核合格后，方可继续开展签约服务。

五、保障措施

（一）调整完善基本医保报销政策。

建立符合实际、有利于提高家庭医生签约服务吸引力的基本医保报销政策。

科学设置门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗卫生机构和跨统筹区域医疗卫生机构就诊的报销比例，引导签约服务对象到基层医疗卫生机构首诊。

选择家庭医生签约服务的各类基本医保参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到高级别医院的，执行起付标准补差；

由高级别医院转诊到低级别医院的，可不再支付起付线标准；

对不按照转诊规定自行转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇；

调整家庭病床政策，对诊断明确、病情稳定、适合在家里进行检查、治疗和护理的患者，经签约医生评估后建立家庭病床，家庭病床费用按照调整后的医保政策执行。

（二）构建顺畅的双向转诊通道。

通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系。

每所基层医疗卫生机构应根据自身情况和地理位置，与1一2所二级医院签订双向转诊协议；

每所二级以上医院应与5所以上基层医疗卫生机构、1所以上三级医院签订双向转诊协议；

确保区域内所有基层医疗卫生机构都和上级医疗机构签订双向转诊协议。

协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，确保双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗质量和安全。

二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道。

完善医保激励机制，合理提高分级转诊报销比例，鼓励患者有序就医。

家庭医生要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约上级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。

上级医院要逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者入院手续。

（三）完善家庭医生为签约居民配药制度。

完善基层医疗卫生机构长期处方政策。

对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。

建立药品使用联动机制。

在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用药需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。

基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。

（四）加强基层医疗卫生队伍建设。

加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。

通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培