医生电子病历操作手册Word格式.docx

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4.3-病历编辑-元素书写-10-

4.4-特殊表达式及图片编辑-13-

4.5-插入外部数据（\\…）-15-

4.6-三级阅改-16-

第5章病历打印-17-

5.1-打印功能介绍-17-

5.2-打印方式-18-

第6章病历操作-19-

6.1-病历查找-19-

6.2-打开、保存、关闭病历-20-

6.2-病历转科-21-

6.3-病历归档和作废-21-

6.4-病历授权-21-

6.5-病历归档后申请浏览权限-21-

第7章注意事项-22-

第8章应急方案-23-

第1章流程介绍

界面图示1.1：

第2章系统登陆

电子病历安装后在电脑的桌面上会有

图标，名称为电子病历，双击打开如下图所示：

图示说明：

输入用户名和密码，点击“确认”登陆电子病历系统。

在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。

注：

在电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。

第3章初始界面

3.1-主界面

对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。

方法：

菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。

登陆电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。

主界面：

用于显示电子病历相关通知。

一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案④电子病历更新通知。

病人视图：

用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的病人进行增加或减少。

病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：

刷新后重新加载（在院的、写过电子病历的）病人。

工具箱：

用于病历模板进行归纳、管理。

3.2-病历模板（工具箱）

一般操作：

A.将模板插入到工具箱

1、打开需要书写的病历。

2、点击病历模板（工具箱）①；

在②区域选择需要插入的病历模板，双击、或者点击⑩栏目第一个按钮、或者右击选择应用到病历均可。

B.制作科室或个人模板

1、将需要保存为私有模板的病历记录另存到本地硬盘。

操作方法：

右击⑧所指的病历记录抬头，弹出选项卡⑨，选择模板另存为，会弹出硬盘目录选择界面，找到你所要存放的位置，并对模板命名。

在病历模板（工具箱）界面上建立相应的模板目录，以简单明了为原则。

在②区域空白处右击或选择对应的已经建立的模板项目，弹出③选项卡，可以选择相关需要的操作功能如：

添加空白项或空白子项，同样方法可以对添加的项目名称右击选择重命名进行修改名字。

如此建立你所需要的模板目录。

3、在②区域随便选择一个模板目录，点击④所指按钮，弹出⑤界面。

在⑤界面上添加模板目录，用来存放实际的模板文件给用户去选择调用。

原则上要和②区域您说添加的模板目录对应，名称及项目都要保持一致；

添加模板目录的权限有3种：

公共（全院）、保护（科室）、私有（医生个人），一般系统用户有公共权限。

科主任有保护权限，医生有私有权限。

和[步骤2]类似，弹出的选项卡⑥功能不一样，添加项或添加子项后面还有一级目录，选择所添加模板的权限。

4、上传模板：

选择⑤界面上的需要上传的模板目录，右击弹出选项卡⑥，选择上传私有模板或者保护模板，弹出硬盘目录选择界面，找到要上传的模板文件，双击即可。

5、将上传的模板目录和病历模板（工具箱）上的模板目录做个对应。

操作方法:

按添加模板目录的顺序自上而下；

如：

选择第一个病种的入院记录，点击④所指按钮，弹出⑤界面，然后找到对应的模板目录，如：

第一个病种的入院记录，然后双击即可，其他模板同理。

C．建立本地模板（此方法受电脑限制，自动保存在电子病历客户端目录下，且系统会自动清理时间长的模板，建立的模板只能当前工号在建立模板时的机器上使用，但方法简单，快速）

1、复制模板：

右击⑧所指的病历记录抬头，弹出选项卡⑨，选择复制模板或元素即可。

2、在②区域选择需要一个模板目录，来确定插入的病历模板的位置

3、点击点击⑩栏目第2、3按钮，即可将模板插入到病历模板（工具箱）。

3.3诊治方案

用于开立处方、医嘱，并对常用处方、医嘱进行归纳整理；

属性：

用于结构化病历的书写、编辑；

输出：

用于对用户的操作进行提示；

输入助理：

用于用户归纳个性化词语，句子、段落以更高效地进行病历书写；

3.4-输入助理

①：

输入助理相关的操作按钮，鼠标放上去会有提示语

②：

输入助理的个性化词组

③：

使用输入助理插入词组的病历编辑界面

A.将输入助理的词组插入到病历中

病历编辑界面选择您要插入位置③；

点击到[输入助理]界面；

点击您要选择的词组分类目录，再选择具体的词组②；

点击输入助理的操作按钮的第一个①。

或者：

点击您要选择的词组分类目录，再选择具体的词组②，然后双击词组即可。

B.将病历中的词组添加到输入助理中

病历编辑界面选中您要添加到输入助理里面的内容③；

点击您要将选择的的词组放置哪个分类目录，再选择具体的词组②（一般选择最后一个词组，也可以随便选择）；

点击输入助理的操作按钮①，可选按钮有第2个（将选中的病历内容替换[步骤2]里面选择的词组），第3个（将选中的病历内容新建一个项目放到[步骤2]里面选择的词组后面），第4个（将选中的病历内容新建一个项目放到[步骤2]里面选择的词组前面）

3.5-输入追踪

C．配置输入追踪功能

点击③所指按钮到输入追踪配置界面，界面即④⑤⑥所指区域

④位置为输入追踪的分类项目名称，此名称命名应注意：

1.符合自己的命名习惯，方便录入，方便查找，一般建议英文或拼音缩写；

2.避免和医学特殊词汇重复。

在④位置右键弹出⑥界面，[添加]指添加分类项目名称，如、；

[编辑]指是否允许编辑分类项目名称下面的词组项目

选择要修改的项目名称，在⑤区域编辑词组项目，每个词组项目之间必须用空格分开

D.病历编辑时启用输入追踪功能操作

点击①所指按钮切换到输入追踪状态

在病历编辑时，当录入输入追踪所配置的项目名称时（如），就会自动弹出下拉选项框显示下面所配置的词组。

可以按键盘上下键选择词组，也可以鼠标点击选择，最后回车，词组就显示在病历内容中

任务列表：

用于显示日常工作任务及安排。

3.6-菜单栏

上图为菜单栏一级目录的所有功能操作，几乎包含了整个电子病历的所有功能，

工具栏：

所有电子病历常见操作和功能的快捷按钮。

第4章病历书写

4.1-新建病历

如图所示：

在病历列表位置右键单击需要书写病历的病人，选择“新建住院病历”即可建立一份病历。

已经建立过病历的病人无需再次建立，单击右键选择“打开住院病历”即可。

新建成功后将自动生成电子病历病案首页，该首页用于跟病历之间的内容交换、病案统计、病案研究、质量控制、住院病历首页打印等用处，医生不得将其中的内容进行删除操作；

医生在书写病历过程中，将病程的信息不断更新至首页中，至出院时填写剩余项目，打印病案首页。

电子病历所有新病人统一由医生对病人建档，且以后所有该病人的书写项目均在该病历文档下完成。

4.2-插入模板

新建病历完成后，切换到病历模板（工具箱），选择需要插入的模板如①，双击将模板插入病历中，插入后页面如下页图形所示。

如果要插入本地模板，请在编辑界面的空白处右击弹出选项卡，如②所示选择插入模板或元素；

弹出硬盘目录选择，找到相应的文件，打开即可。

1、模板：

曼荼罗软件有限公司根据我院医务科要求为医护人员定制的，用于病历书写、质量控制、病历研究等操作的模块。

2、用户可根据自己的需要随意配置工具箱项目（工具箱属用户个性化配置，每个用户工具箱的内容是不一样的），在书写病历过程中可以将典型的模板添加至工具箱中，可用于下一次病历书写。

3、如果插入模板失败，请检查模板路径是否正确，电子病历模板有两种存放方式，一、本地硬盘（用户更换机器时将无法插入模板）；

二、服务器（更换机器时仍能正常时用）。

4.3-病历编辑-元素书写

病历中的元素是有区别于普通文本，鼠标放上去字体颜色会变红；

不能直接删除，编辑方法也有别于普通文本。

图表1

上图为病人信息元素的书写。

1、鼠标在①区域位置双击，会自动弹出右边的跟此元素相关的数据属性窗口。

2、一般入院记录的基本信息因中已经有了，所以只需要点击③位置的

，的相关信息会自动读取过来，然后将其他空项填写完整。

3、点击

即将原来①样式改成④，点击

是将数据提交到病案首页。

打开病案首页的时候会自动加载这些数据。

图表2

上图为诊断信息元素的书写。

2、点击②位置的所指图标，弹出③所示界面，在③所指文本框中输入诊断首拼，并回车，下面自动出现符合首拼的诊断。

3、选择你想要的诊断，双击④所指位置，然后点击⑤所指按钮，即可将此诊断写到②位置。

4、和基本信息元素书写一样，上传并改写元素即可。

此方法书写的诊断带有编码，如临床上某些诊断不在编码内，可以直接在②位置录入后上传改写即可。

图表3

上图为诊断信息元素的上传与下传。

1、上传：

鼠标在①区域位置双击，在右边数据属性窗口填写元素信息，请点击②位置

按钮将填写完的诊断信息上传到首页，此操作有2个好处：

1.打开首页会自动将此信息填写好2.如果下面我类似元素信息（诊断），就不用再录入一边了。

2、下传：

双击击要写元素的位置，如首程的诊断，数据属性框点击②位置

按钮，将首页中已有的信息下传下来到，然后点击改写

，自动生成如③位置诊断，不用再录入了。

、

按钮用来将病历中的书写内容跟首页中的内容进行交互，方便医生快速书写病历、填写首页（只能跟首页交互首页中有的项目），医生在书写病历过程中不断将病历中的内容更新至首页中，至病人出院时首页大部分内容将填写完毕、打印首页。

4.4-特殊表达式及图片编辑

插入特殊表达式生成的是一张图片，删除请选中图片然后。

在病历书写界面要书写特殊表达式的位置点击鼠标右键，弹出如①所示的选项卡，选择特殊表达式。

选择要插入的类型：

有“牙齿位置”（点击要标注牙齿位置及数字）,”月经史”（如患者已绝经，请点击

方框，再填写绝经年龄）。

点击保存后如④位置所示。

插入图片，删除请选中图片然后。

在病历书写界面要书写特殊表达式的位置点击鼠标右键，弹出如①所示的选项卡，选择插入图像。

弹出对话框②，浏览图片位置，找到后确定打开。

图片成功插入病历中如:

③。

4.5-插入外部数据（\\…）