护理记录单书写要求11精编版Word下载.docx

护理记录单书写要求11精编版Word下载.docx

《护理记录单书写要求11精编版Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理记录单书写要求11精编版Word下载.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；

有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；

表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。

2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：

00术毕回病房，则15：

00；

15：

30；

16：

17：

00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。

术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。

3.二级护理至少三天记录一次。

4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。

5.三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。

二、记录的内容

首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；

下午新收12-7负责；

夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、简要病史，与本次发病有关的过去史；

4、生命体征；

5、护理查体获得的阳性体征；

6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

7、护理级别；

8、医嘱饮食要求；

9、治疗、护理措施实施情况及效果；

10、重要的告知项目、效果。

（本项内容也为入院当日交班报告书写内容）

首次护理记录规范样例：

按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：

例1于9：

00由家属陪伴步入病房，诊断胆结石，主诉：

右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，神志清楚，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白。

2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：

结石性胆囊炎。

入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入院宣教已做，患者及家属表示了解。

例2于19：

00由平车推入病房，诊断：

骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml。

自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。

神志清楚，精神差，面色微黄，舌淡红、苔薄白。

入院后给予二级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。

指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

例3于8：

30平车推入病房，诊断为“脑出血”。

呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。

左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。

心电监护示：

窦律，律齐。

入院后给予特级护理，禁食禁饮。

吸氧3L/min。

在征得家属同意后给予约束带约束四肢。

行术前准备，头部备皮，采血送检。

硝普钠以10ml/h输液泵中。

首次记录中如何书写现病史：

首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。

如：

药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；

心梗患者经急诊心肺复苏后入院；

肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；

消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等。

住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。

住院过程记录样例

21：

00（脉搏/呼吸/血压，发热病人体温）患者自诉头晕头痛，通知值班医生×

×

查看病人后，遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。

30自诉头痛头晕减轻，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。

住院过程记录中特殊情况的书写

每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；

首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。

神志清楚合作，双侧瞳孔等大正圆3mm，对光反射灵敏，则以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。

对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：

皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。

时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。

引流管：

日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。

手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。

术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。

术前健康教育包括：

训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：

新出现的症状、心理感受：

尽量用原话。

如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。

手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：

有些紧张。

安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。

手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；

用的什么麻醉方式，做的什么手术；

回病房后的情况：

是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；

清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；

手术护理记录样例

患者于上午11：

00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：

00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴。

麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁食禁饮，吸氧3L/min，心电监护6小时，（测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，表格内填写）切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。

尿管在位通畅，尿液清亮。

患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。

转入护理记录内容

转入护理记录的内容同首次护理

转入护理记录样例

例1于12：

00由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

例2于14：

00由门诊转入我科，担架抬入病房，由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，（T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg，表格内填写）

转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的医院名称。

转出护理记录样例

例1（T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg表格内填写）。

神志清楚合作，言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：

“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往×

院，携带氧气袋，护送前往。

例2（T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，表格内填写）。

遵医嘱转至×

院，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

输血护理记录

记录输血前生命体征，血型，输血量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完毕时间。

样例：

患者血常规回报：

RBC2.5，Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于15：

20输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于16：

20输血完毕，患者无特殊不适。

出院护理记录

出院护理记录书写应注明：

出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；

特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例

患者XXX，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术中顺利，术后各项护理措施得当，伤口恢复好，遵医嘱今日出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，保持心情舒畅，门诊随访。

患者及家属表示了解。

七、需要明确的问题

（一）患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。

在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。

如果已经整理了，就不要加双引号。

因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。

但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

（二）病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和