急性化脓性胆管炎的诊治规范Word文档格式.docx

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多项研究提

示该药对PBC患者无益处.②秋水仙碱:

0.6mg,

2次,d.小规模的研究表明可改善PBC患者的肝

功能,但长期治疗的跟踪调查发现并无益处,且不

良反应多.

5.2.3免疫抑制剂由于PBC的发病机制可能与

自身免疫有关,故多项随机对照临床试验探索了

免疫抑制剂的疗效,如肾上腺皮质激素（泼尼松,

泼尼松龙和布地奈德）,硫唑嘌呤,甲氨喋呤

（MTX）,环孢素A等,但结果显示单独应用这些药

物疗效均不确定,或不良反应明显.一些小规模的

临床试验发现免疫抑制剂联合UDCA的疗效可能

优于单用UDCA.但仍需大样本临床试验证实.一

些器官靶向性高,不良反应低的新型免疫抑制剂

已试用于PBC的治疗,但仅为经验性试验用药,尚

缺乏大规模临床试验验证其疗效.

5.2.4其他药物①苯扎贝特:

为降脂药,可减少

肝脏胆固醇和三酰甘油合成,还能上调磷脂输出泵

MDR3表达,促进磷脂分泌入胆汁,防止疏水性胆

汁酸对胆管上皮细胞的损害.常用剂量400mg/d.

多项研究表明单用苯扎贝特或与UDCA联用可改

善PBC患者的肝功能生化指标,但对PBC患者肝

组织学和生存率的影响仍有待进一步研究.②利

苏州医学））2010年第33卷第1期

福平可以改善PBC患者的肝生化指标如ALP和

一

GT.

5.3对症治疗及并发症治疗

5.3.1瘙痒①考来烯胺（消胆胺）:

早餐前后各

服4g,如疗效不明显,每日总量可增加到12~16g,

有恶心,便秘或腹泻等不良反应.②利福平:

150mg,2次/d.③阿片拮抗剂:

纳络酮（naloxone）和

纳美芬（nalmefene）也可缓解症状.④其他:

血浆透

析,血浆置换,MARS透析等可选用.瘙痒常因日照

加重,故患者应避光.

5.3.2脂肪泻是晚期PBC的典型表现.口服中

链甘油酰三酯,辅以低脂饮食常有益.还可用胰酶

替代治疗和经验性使用抗生素.

5.3.3脂溶性维生素吸收不良是晚期PBC的特

点.可酌情补充维生素A,D,E,K.慢性胆汁瘀积的

患者应补充钙（1000ms/d-~200m#d）,维生素

D（25000-50000,2-3次/周）以防治骨质疏松.

5.4肝移植肝移植是终末期PBC患者唯一有

效的治疗方法.PBC患者肝移植后瘙痒和乏力可

迅速改善,其1年和5年存活率分别为83%一92%

和77%一85%.

6预后

PBC患者的预后差异很大且不可预见.无症

状患者总的中位生存时间显着长于有症状患者.

影响预后的因素包括老年,血清总胆红素浓度,肝

脏合成功能降低及组织学分期的程度.

（收稿2010—02—19）

苏州大学附属第一医院消化科（215006）刘强陈卫昌

1定义

急性化脓性胆管炎（acutesuppurative

cholangitis,ASC）是指各种原因导致胆管急性梗阻

后,胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓

性炎症.本病起病急,发展快,病死率高,是消化

内,外科常见的危重急症之一.

早在1877年,CharrottH首次使用”肝性发热”

（Hepaticfever）来描述急性化脓性胆管炎患者出

现的”寒战发热”,他所描述的”发热,腹痛,黄疸”

被称之为”CharrotS三联征”.1959年,Reynolds和

Dargant21将Charrot’s三联征伴随神志变化和休克

苏州医学）2010年第33卷第1期

命名为急性梗阻性胆管炎（acuteobstructive

cholangitis）,称之为Reynold”s五联征.1971年,

lmngmire将具有Charrot’s三联征的患者归为

ASC,而将具有Reynold’s五联征的患者归为急性

梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurative

cholangitis,AOSC）,并且提出Imngmire分型:

①急

性胆管炎（从急性胆囊炎发展而来）;

②急性非化

脓性胆管炎;

~ASC;

~aosc;

~ASC伴有肝脓肿.

1983年,全国肝胆管结石专题讨论会建议将AOSC

命名为重症急性胆管炎,并且提出了相应的诊断

标准,这一命名是相对于急性胆管炎而言的,指那

些在Charcot’s三联征基础上出现神志变化和休克

（Reynold”s五联征）的胆管炎.

2临床表现

典型的病例表现为突发性右上腹持续性胀痛

或绞痛,伴有寒战,高热,体温可达39cC以上,多数

患者黄疸进行性加重,即所谓的Charrot’s三联征;

部分患者病情进一步发展,出现神志淡漠或意识

不清和血压下降,即Reynold”s五联征.多数患者

右上腹明显压痛,局部肌紧张,部分患者可触及肿

大的胆囊和Murphy征阳性.当梗阻位于一侧肝内

胆管时可无黄疸.病情严重者可出现弥漫性血管

内凝血（DIC）,多器官功能衰竭.

本病患者常有反复发作的病史,约15%一30%

为初次发病.患者可有多次胆道手术病史.

3诊断方法

3.1实验室检查

3.1.1血常规血白细胞计数明显升高（20x109/L）,

中性粒细胞明显增高,并有核左移和中毒颗粒.

3.1.2尿常规尿色深,尿胆红素阳性或强阳性.

3.1-3肝功能检测总胆红素及直接胆红素明显

增高,胆红素升高的幅度与梗阻的程度,梗阻时间

长短有密切关系,血碱性磷酸酶,氨基移换酶亦升

高.

3.1.4C一反应蛋白（CRP）明显升高.

3.1.5细菌培养血培养阳性率约85%.胆汁培养

细菌阳性率可达70%,多为革兰氏阴性杆菌,如大

肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌等,但近年来发现革兰

氏阳性菌感染有上升趋势.

3.2影像学检查

3.2.1腹部B超为最简便,安全,有效的首选诊

断方法,可见胆囊肿大,肝内胆管和（或）肝外胆管

扩张,胆管壁增厚,可见胆管内伴或不伴有声影的

7

光团影.

3.2.2腹部CT可显示胆管扩张,肝内胆管表现

为中央部胆管明显扩张,而末梢部胆管突然变细.

3.2.3逆行胰胆管造影（ERCP）其对胆总管病

变的诊断正确率较高.如高度怀疑本病,有条件者

可行此检查,并可行鼻胆管引流以初步减压引流

治疗.

3.2.4经皮经肝胆管造影（PTC）有一定的创伤

性.必要时行此项检查可帮助诊断本病,又可引流

减压治疗.

3.2.5磁共振胰胆管造影（MRCP）为非创伤性

检查,可清楚显示扩张的胆管及梗阻的部位,但不

能用作减压治疗.

3.2.6超声内镜（EUS）许多临床资料证实,EUS

在诊断胆道结石方面的准确率与ERCP相当,但

EUS对操作者的要求较高.

4诊断

根据患者上述典型的病史,临床表现,实验室

检查和相关的影像学检查结果可确立诊断.

5鉴别诊断

5.1急性胆囊炎患者急性起病,可有右上腹痛,

发热等症状,但一般无黄疸.查体可有右上腹压

痛,Murphy征阳性.腹部B超可提示胆囊肿大,胆

囊壁增厚水肿,甚至可以见到胆囊结石,而没有胆

总管或肝内胆管扩张.

5.2细菌性肝脓肿临床上往往表现为不明原因

的发热,临床上有感染征象,伴肝区疼痛或不适,

查体有肝区叩击痛,腹部超声或CT可发现肝内液

性暗区,在B超或CT引导下经皮穿刺抽得脓液,

抗生素治疗有效.

5-3急性胰腺炎可能有胆囊炎胆石症的病史,

但常为突发性上腹部或左上腹部疼痛,伴有恶心,

呕吐,发热等,血淀粉酶增高.腹部B超或CT提示

胰腺增大,局部渗出,可有胰腺坏死等影像学特点.

5.4急性右肾盂肾炎多见于女性,急性发热,偶

可出现右上腹痛,但常伴有尿频,尿痛,尿急的尿

路刺激症状,有右侧腰痛,奁体有时可伴有右上腹

深压痛,但以右肾区叩击痛为主,尿常规和中段尿

培养阳性.腹部B超或CT检查可帮助鉴别.

5.5右下肺炎常为急性起病,寒战,高热,咳锈

色痰,右侧胸痛,右下肺呼吸音减弱,可闻及干,湿

罗音,X线胸片证实为右下肺实质性炎性病变.胆

道B超或CT检查阴性可供鉴别.

8

5.6胃十二指肠溃疡穿孔可能原有消化性溃疡

的病史.突发性上腹部疼痛,迅速波及至全腹,全

腹肌紧张呈板状腹,有反跳痛,肝脏浊音界消失

等.

6治疗

6.1一般治疗

患者宜卧床休息.禁食以减少胆汁及胰液分

泌.整个病程中予严密的心电监护,观察患者的体

温,血压,脉搏及全身症状,体征变化,静脉补充水

及电解质,供给足量的葡萄糖及维生素,加强护

理,重症患者收入ICU病房[3141.

6.2药物治疗

6.2.1抗生素本病感染菌多系革兰氏阴性杆

菌,需氧菌包括大肠杆菌,变形杆菌及绿脓杆菌

等,需氧菌与厌氧菌混合感染占50%以上,因此治

疗上应选择抗革兰氏阴性杆菌为主,兼顾抗球菌

及厌氧菌,在感染的细菌明确以前采用大剂量广

谱抗生素联合应用[51,常用的抗生素有青霉素,氨

苄青霉素,头孢菌素等,亦可选用带有B一内酰胺

酶抑制剂的抗生素如氨苄青霉素/舒巴坦等,并与

抗厌氧菌的药物如甲硝唑联合应用.目前以头孢

菌素类抗生素为首选,如头孢哌酮1-3g,每8h1

次,静脉输注;

或用头孢呋辛0.5—1.5g,每8h1次,

静脉输注.一般可待血培养或胆汁培养结果出来

后,再调整有效的抗生素.

.

6.2.2纠正水电解质紊乱及酸中毒患者因反复

发热,出汗,呕吐及禁食,而有不同程度的脱水,水

电解质紊乱,甚至酸中毒,严重时出现休克,应予

以积极治疗,补充足够的平衡盐液和5%葡萄糖注

射液,有酸中毒者给予静脉滴注4%～5%碳酸氢钠

溶液125-250ml.

6.2.3解痉镇痛对于胆总管下端结石及胆道蛔

虫引起的,患者常有剧烈腹痛,在诊断明确后可予

山莨菪碱（654—2）10mg,肌内注射;

或用哌替啶（杜

冷丁）50-75mg,肌内注射;

能进食的患者也可予

5O%硫酸镁30-50ml口服,以缓解疼痛.

6.2.4并发症治疗有休克者应迅速扩容,输入

适量的胶体和晶体溶液,同时适当应用多巴胺静

脉滴注,以改善微循环,增加回心血量和组织的血

流灌注,保护肾脏等内脏器官的功能.如患者休

克较重,一时难以补足血容量时,为挽救患者生

命,可应用仪一受体兴奋剂（阿拉明）以暂时维持血

压,保证身体重要器官的血流灌注.亦可短期使用

苏I州医学~,2010年第33卷第1期

糖皮质激素（地塞米松l0～15mg,或用氢化可的松

300mg静脉滴注）.梗阻性黄疸患者常常脂溶性维

生素K不足,凝血机制不良,应静脉补充维生素

K.如有DIC,应及时合理的应用肝素.

6-3内镜治疗

急诊内镜治疗为胆总管结石继发AOSC的