临床常用护理评估量表Word格式文档下载.docx
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评分说明:
①营养风险筛查评分=1+2+3
②若评分≧3分:
需要营养支持
③若评分<
3分,无需营养支持,一周后筛查
制定
2015-9
护理部
日期
时间
二、干预措施(评分≧3分)
1、营养宣教:
进食鱼肉蛋等优质蛋白,
进食蔬菜,保持大便通畅
2、家属配合,增加营养治疗依从性
3、补充进食营养粉、蛋白粉
4、请营养科会诊
5、肠内营养(留置胃管/空肠管)
6、肠外营养
7、其他
三、营养治疗后并发症的观察
无
胃潴留
腹胀
呕吐
腹泻
四、并发症的干预措施
减量
暂停
用药
再次请营养科会诊
胃造口术/空肠营养治疗
五、营养治疗后无并发症
咨询营养科
维持/加量
签名
2
基本生活活动能力(BADL)评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
序号
项目
评定标准
评估日期(时机:
入院时、他科转入时、病情变化时)
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
—
洗澡
3
修饰
4
穿衣
控制大便
6
控制小便
7
如厕
8
床椅转移
15
9
平地走路
上下楼梯
Barthel指数总分
自理能力等级划分标准
重度依赖:
总分≤40分、全部需要他人照护
中度依赖:
总分41~60分、大部分需要他人照护
轻度依赖:
总分61~95分、少部分需要他人照护
无需依赖:
总分100分、无需他人照护
重度依赖()
中度依赖()
轻度依赖()
无需依赖()
评估签名
基础护理措施
协助进食/喂食
进食后漱口/口腔护理bid
鼻饲护理
协助床上移动/床上使用便器
翻身/拍背q2h
晨晚间护理
床上擦浴qd/床上洗头qw
留置尿管护理bid
下达护嘱者签名
Barthel指数评定说明
序号
评定说明
用合适的餐具将食物由容器送到口中。
包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分:
可独立进食。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
5分:
准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。
0分:
在洗澡过程中需他人帮助。
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
可自己独立完成。
需他人帮助。
包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。
可独立完成。
需极大帮助或完全依赖他人。
控制
大便
可控制大便。
偶尔失控,或需他人提示。
完全失控。
小便
可控制小便。
完全失控,或留置尿管。
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
床椅
转移
15分:
10分:
需极大帮助。
完全依赖他人。
平地
行走
可独立在平地上走45米。
上下
楼梯
可独立上下楼梯。
疼痛评估护理单
疼痛分类:
□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛(>6个月)□伤口□手术切口
疼痛评估(用斜线表示“无”)
疼痛部位
疼痛时间
性质
放射
伴随症状
加重因素
缓解因素
疼痛评分(表)
护理措施(请在适当栏目内画“√”,
1.安慰患者
2.知识宣教
3.卧床休息
4.调整体位
5.分散注意力
6.冷敷
7.热敷
8.理疗
9.针灸
10.通知医生
11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗
时间
药物
途径
不良反应
12.拒绝治疗
13.其他
疼痛部位:
用数字表示(数字代表部位见附表)疼痛时间:
a.持续性b.无规律c.规律
性质:
a.胀痛b.钝痛(隐痛)c.刀割样(刺痛)d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛i.撕裂痛j.闷痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射:
a.无放射b.放射至
伴随症状:
a.恶心b.呕吐c.腹泻d.发热e.眩晕f.出汗g.焦虑h.抑郁i.其他
加重因素:
a.某种体位(□站立□弯腰□坐下□平卧□侧卧□其他)b.负重c.咳嗽d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.其他
缓解因素:
a.活动b.休息c.躺卧d.坐下e.分散注意力f.听音乐g.深呼吸h.药物i.其他
遵医嘱用止痛药:
在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径(po—口服,im—肌肉注射,iv—静脉注射,VD—静脉输液等)
药物不良反应:
a.恶心呕吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意识模糊f.呼吸抑制g.皮肤瘙痒h.其他
评估时机:
发生疼痛或者加重时;
医疗处置时,至少每班评估一次;
第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分(1岁以下≧4分),需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次;
评分3-4分(1岁以下2-3分),至少每班评估1次;
评分<3分(1岁以下<2分),每天评估1次。
评估工具:
根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
(数字1-45代表疼痛的部位)
疼痛强度
(表1、表2用于患者自评,表3用于护士观察评估;
同一个患者最好固定采用某一种评估工具;
多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示,如②/5)
表1、面部表情疼痛量表:
适合3岁以上的儿童及成人
0246810
无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
表2、数字评定量表(NRS):
适用于6岁以上的儿童及成人
0:
无痛;
1-3:
轻度疼痛(睡眠不受影响);
4-6:
中度疼痛(睡眠受影响);
7-10:
重度疼痛(严重影响睡眠)
分值
面部
微笑或无特殊表情
偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流
经常皱眉,下颚颤抖或咬紧下颚
腿
放松或保持平常姿势
不安、紧张、维持不舒服的姿势
踢脚、腿部拖动
活动
安静躺着,正常体位,轻松活动
扭动、翻来覆去、紧张
身体痉挛,成弓形、僵硬
哭叫
没有哭泣(清醒或睡眠中)
呻吟、啜泣、偶诉疼痛
一直哭泣、尖叫,经常诉疼痛
可安慰
满足,轻松
可被抚触、拥抱、谈话分散注意力
难于被安慰
表3、FLACC量表:
适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人(各项分数相加为得分)
疼痛问题示例(护理人员借鉴,以供参考)
疼痛
问题示例
部位
哪儿疼?
到哪儿?
强度
疼得多厉害?
加重
什么会让疼痛变得更厉害?
是什么样的感觉?