第十一章 外科患病动物体液失调概要文档格式.docx

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随着年龄增长，体内脂肪也逐渐增多，老龄动物的体液均减少。

按其分布可分为，分布在细胞内的，称为细胞内液（intracellularfluid，ICF），约占体重的35%～40%；

分布在细胞外的称为细胞外液（extracellularfluid，ECF），约占体重的20%，细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。

血浆量约占体重的5%，组织间液约占体重的15%。

绝大部分组织间液能迅速地与血管内液或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又可称其为功能性细胞外液。

另外有一小部分组织间液仅有缓慢的交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用较小，因而称为无功能性细胞外液。

结缔组织液和所谓“透细胞液”，例如脑脊液、关节液和消化液等，都属于无功能性细胞外液。

无功能性细胞外液约占体重的1%～2%，占细胞间液的10%左右。

但应指出的是，某些体液虽属于无功能性细胞外液，但其变化仍会导致机体水、电解质和酸碱平衡的明显失调。

最典型的就是胃肠消化液，其大量丢失可造成体液量及其成分的明显变化，这种病理变化在外科临床较为常见。

二、体液的组成

细胞外液和细胞内液中所含的离子成分有很大不同。

细胞外液中最主要的阳离子是Na＋（142mmol/L），其次为K+（4mmol/L）；

主要阴离子是Cl－（103mmol/L）、HCO3－（27mmol/L）和蛋白质。

细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg2＋，主要阴离子是HPO4-和蛋白质。

细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290～310mOsm/L。

保持渗透压的稳定，是维持细胞内、外液平衡的基本保证。

三、体液平衡与渗透压调节

体液容量与渗透压的相对稳定由神经-内分泌系统调节。

体液的正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。

这两个系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而可达到维持体液平衡、保持内环境稳定的目的。

当血容量下降或平均动脉压下降10%，即可刺激抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）的分泌，使水、钠的吸收增加，以恢复血容量。

血容量和渗透压相比，前者对机体更为重要。

所以当血容量锐减又存在血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。

目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流和氧供应得到保证。

在体内丧失水分时，细胞外液的渗透压则增高，可刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，产生口渴，机体主动增加饮水。

抗利尿激素的分泌增加使远曲小管和集合管上皮对水分的再吸收增强，于是尿量减少，水分被保留在体内，使已升高的细胞外液渗透压降至正常。

反之，体内水分增多时，细胞外液渗透压即降低。

口渴反应被抑制，并因抗利尿激素的分泌减少，使远曲小管和集合管上皮对水分的再吸收减少，排除体内多余的水分，使已降低的细胞外液渗透压恢复至正常。

抗利尿激素的这种分泌反应相当敏感，只要血浆渗透压较正常有±

2%的变化，激素的分泌即会产生相应的变化，最终使机体水分能保持动态平衡。

此外，肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节。

当血容量较少和血压下降时，可刺激肾素分泌增加，进而刺激肾上腺皮质增加醛固酮的分泌。

后者可促进远曲小管对Na＋的再吸收和K+、H+的排泄。

随着钠再吸收的增加，水的再吸收也增多，这样就可使已降低的细胞外液量增加至正常。

四、酸碱平衡及其调节

酸碱度适宜的体液环境是动物机体进行正常生理活动和代谢过程的需要。

通常，动物的体液保持着一定的H+浓度，也即保持着较为恒定的pH（动脉血浆的pH为7.24～7.54，平均为7.4左右）。

但是动物机体在代谢的过程中，不断产生酸性物质，也产生碱性物质，这使得体液中的H+浓度经常有所变动。

为了使血液中H+浓度仅在很小范围内变动，动物机体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。

一）酸碱平衡缓冲系统

由弱酸及弱酸盐组成的缓冲对分布血浆和红细胞内，这些缓冲对共同构成血液的缓冲系统。

血浆的缓冲对有NaHCO3/H2CO3、Na2HPO4/NaH2PO4和血浆蛋白缓冲对Na-Pr/H-Pr（Pr为血浆蛋白质）；

红细胞内缓冲对有KHCO3/H2CO3、K2HPO4/KH2PO4和血红蛋白缓冲对K-Hb/H-Hb和氧合血红蛋白缓冲对K-HbO2/H-HbO2等。

缓冲系统能有效地将进入血液中的强酸转化为弱酸，强碱转化为弱碱，最大限度地降低强酸、强碱对机体造成的损害，以维持pH的正常。

血液的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。

HCO3-的正常平均值为24mmol/L，H2CO3平均为1.2mmol/L，两者比值HCO3-/H2CO3=24/1.2=20∶1。

只要HCO3-/H2CO3的比值保持为20∶1，即使HCO3-和H2CO3的绝对值高低有变化，血浆的pH值仍能保持在7.40。

二）肺调节酸碱平衡

从酸碱平衡的角度，肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是通过CO2经肺排出，可使血中二氧化碳分压（PaCO2）下降，也即调节了血中的H2CO3。

如果机体的呼吸功能失常，本身就可以引起酸碱平衡紊乱，也会影响其对酸碱平衡紊乱的代偿能力。

当PaCO2升高，氧分压（PaO2）降低，血浆pH下降时，可刺激延脑的中枢化学感受器和主动脉弓、颈动脉的外周化学感受器，反射性地引起呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，排出CO2增多，使血浆H2CO3浓度降低；

但动脉血PaCO2过高则引起呼吸中枢抑制。

而当动脉血PaCO2降低或血浆pH升高时，呼吸变慢变浅，CO2排出减少，使血浆中H2CO3浓度升高。

通过这种调节，以维持血浆HCO3-/H2CO3的比值。

三）肾调节酸碱平衡

肾在酸碱平衡调节系统中起着最重要的作用，肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持血浆的HCO3-浓度，使血浆的pH值不变。

血液缓冲系统和肺脏对酸碱平衡的调节作用发生较快（几秒至几分钟），而肾脏的调节作用发生缓慢（数小时至一天以上），但持续时间较长。

如果肾功能有异常，则不仅影响其对酸碱平衡的正常调节，而且本身也会引起酸碱平衡紊乱。

肾调节酸碱平衡的机制是：

Na+-H+交换，排出H+；

HCO3-重吸收；

产生NH3与H+结合成NH4排出；

尿的酸化排出H+。

肾脏调节主要是通过⑴近曲小管重吸收HCO3-：

由肾小球滤出的HCO3-被近曲小管上皮细胞全部重吸收，来补充血液中的碱储，这个过程是通过Na+-H+交换来实现的。

⑵远曲小管和集合管内尿的酸化：

在远曲小管和集合管上皮细胞与肾小管进行Na+-H+时，分泌到小管液中的H+被弱酸根离子（主要是HPO42-）结合，使尿酸化。

进入细胞内的Na+则与细胞内生成的HCO3-结合生成NaHCO3回到血浆中，以提高NaHCO3含量来维持酸碱平衡。

⑶近曲小管上皮细胞产生NH3和远曲小管NH4+的排出：

在肾小管上皮细胞内氨基酸氧化脱氨过程中，或谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下生成谷氨酸的过程中，都会产生NH3。

虽然不同部位的肾小管都能产生NH3，但最新的研究表明，NH3主要是在近曲小管上皮细胞内生成的。

而远曲小管上皮细胞分泌的H+与NH3结合生成铵离子，以NH4Cl的形式随尿排出。

远曲小管上皮细胞分泌H+同时，细胞内生成的HCO3-与来自肾小管液的Na+结合生成NaHCO3返回血浆来补充碱储。

⑷碱多排碱：

机体内碱性物质过多时，血浆pH上升，导致肾小管上皮细胞内碳酸酐酶的活性降低，H2CO3生成和H+排出均减少，NaHCO3等碱性物质重吸收入血浆也相应减少。

此时，大量NaHCO3、Na2HPO4等碱性物质可随尿排出，以降低血浆的pH。

五、水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性

在小动物临床，在诊疗工作中会经常遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题，需要我们随时识别并加以正确处理。

在外科急重症，如大面积烧伤、肠梗阻或严重腹膜炎，都可导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象。

及时识别并及时纠正这些异常是治疗的首要任务之一，因为任何一种水、电解质和酸碱平衡失调的恶化都可能导致动物的死亡。

从外科手术角度，动物的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。

有电解质紊乱或酸中毒者，手术的危险性则会明显增加。

虽然手术很成功，但如果忽视了术后对机体内环境的维持，最终则会导致治疗的失败。

因此术前如何纠正已经存在的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，术中及术后如何补充、维持其平衡状态，作为小动物临床医师都必须能熟练掌握。

临床上发生水、电解质和酸碱平衡失调的表现形式是多种多样的。

可以是只发生一种异常，例如低血钾症。

但同时存在多种异常的现象则更为常见，例如既有水、电解质紊乱，又有酸碱平衡失调，此时应予以全面纠正，不要疏漏。

另外，老龄动物在罹患外科疾患的同时伴有内科疾病也很常见，如糖尿病、心功能不全等，这将会使治疗更加复杂化。

第二节水代谢失调

一、正常体液平衡

生命起源于水，生命活动离不开水。

水作为溶剂，溶解电解质和非电解质成分形成体液。

因此水是机体内环境的最基本要素，在调节体温、润滑各关节、器官，物质转运等生命活动过程中起着重要作用。

水的平衡主要由适当的水的摄入与排出来维持。

肾脏是水排出的主要器官，每天约60%水经尿排出体外，若环境温度高，运动量增加，经过汗液和呼吸道排出的水分也随之增加，在此情况下，由肾脏排出的水分将随之减少，以补偿汗液和呼吸道所丢失的水分。

水代谢主要受体液渗透压变化的影响。

血浆渗透浓度的上升时刺激渗透压感受器，一方面通过口渴机制增加饮水，另一方面ADH释放增多，减少水从肾脏排出，从而保持水的稳态平衡。

二、水、电解质平衡估测和监护

术前了解病史，对动物进行详细的检查，结合实验室检查结果，可以对手术动物的体液状态做出初步评估，为制定术前、术中体液治疗方案提供参考依据。

1、病史动物的年龄、性别、体重，此次手术治疗的疾病和并存的内科疾病的情况，手术的方式，术前禁食时间等均会影响水、电解质平衡。

禁食时间越长机体缺水症状越明显（人禁食12小时以上，失水量可达8～10mL/kg）。

幼年动物基础代谢率高，水分丢失会更多。

夏季和动物体温升高时，尚需注意经皮肤失水量的增加。

术前灌肠等肠道准备措施会加重已有的水、电解质紊乱。

术前还应详细了解患病动物的饮食、摄水量、尿量、失血量，有无呕吐、腹泻及口渴情况等。

对于危重动物的抢救，应在同时注意纠正其水、电解质紊乱。

2、体检应注意因水、电解质紊乱对中枢神经系统、循环系统、消化系统、肾脏和外周灌注的影响。

⑴神志反映了脑血流灌注和脑细胞功能状况。

严重脱水时，动物会出现嗜睡、表情淡漠，意识丧失。

脑水肿时，动物可出现昏迷、呕吐。

抽搐等。

⑵皮肤皮肤可反映外周组织灌注情况。

脱水时皮肤干燥、无光泽、弹性差。

皮肤四肢末端厥冷，反映了末梢循环差。

皮肤出现凹陷性水肿，提示有水钠潴留。

⑶颈静脉充盈情况颈静脉塌陷提示血容量不足；

钠水潴留时颈静脉怒张