慢性非传染病防治管理项目实施方案文档格式.doc

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（一）.居民死因信息报告

发生在辖区内所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍居民。

凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案,均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。

在家中或其他场所死亡者，由所在卫生室医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前健康档案，对其死因进行推断，填写《死亡医学证明书》。

上报到镇卫生院公共卫生科。

（二）.“慢五病”报告

各社区卫生服务站应按照上级要求，及时协助做好“慢五病”新发、死亡病例的流调、核实、登记、报告和随访管理工作，并于每月底前上报新发现的病例。

（三）.35周岁以上病例首诊测量血压

进一步落实35周岁以上门诊首诊测量血压制度。

对35周岁以上门诊病例要规范测量血压，并将所测血压值及时记载；

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的病例，要求预约复查、跟踪定诊和（或）随访管理。

在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，对收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的病例可诊断为高血压；

患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg也应诊断为高血压；

不能定诊者，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访。

已确诊的新发高血压患者要纳入到高血压患者健康管理。

（四）.高血压患者健康管理服务规范

1.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。

测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；

意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

了解患者服药情况。

根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预.如对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

2.高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

3、服务流程

高血压筛查流程图

高血压患者随访流程图

4、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

5、考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×

100％。

辖区高血压患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数×

成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×

（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×

（五）2型糖尿病患者健康管理服务规范

1.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2.对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。

测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>

16.7mmol/L或血糖<

3.9mmol/L；

收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；

有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；

持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；

体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

3.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

对血糖控制满意（空腹血糖值<

7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

4.2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

5、服务流程

6、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

7、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×

辖区糖尿病患病总人数估算：

成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×